Приложение 6. Договор на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 21 июня 2006 г. N 109 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 6

к Правилам обязательного медицинского страхования

населения Пермской области

Договор N _______
на предоставление лечебно - профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию

С изменениями и дополнениями от:

31 июля 2003 г., 21 января 2005 г., 21 июня 2006 г.

г. Пермь                                       "____" __________ 200 _ г.

________________________________________________________________________,

         (полное наименование страховой медицинской организации)

именуем_____ в  дальнейшем  "Страховщик",   действующ______ на  основании

лицензии N ______ от "____" ______________ 200___г., выданной Федеральной

службой страхового надзора, в лице _____________________________________,

                                        (должность, Ф.И.О. лица,

                                          подписавшего договор)

действующ___ на основании ______________________________ с одной стороны,

________________________________________________________________________,

именуемое  в  дальнейшем  "Учреждение", действующее на основании лицензии

N _______ от "____" _________________ г., выданной Федеральной службой по

надзору  в  сфере  здравоохранения  и   социального  развития,   в   лице

________________________________________________________________________,

          (должность, Ф.И.О. лица, подписавшего договор)

заключили настоящий договор о нижеследующем:

                          1. Предмет договора

   Предметом  настоящего  договора  является  предоставление  Учреждением

лечебно-профилактической   помощи   (медицинских   услуг)  застрахованным

Страховщиком  гражданам  (далее - застрахованные  граждане)  по Программе

государственных  гарантий  оказания населению Пермской области бесплатной

медицинской  помощи в  объеме и на условиях территориальной программы ОМС

населения Пермской области и оплата ее Страховщиком.

                       2. Обязательства сторон

   2.1. Учреждение обязуется:

   2.1.1. Оказывать   застрахованным   Страховщиком   гражданам  лечебно-

профилактическую  помощь  (медицинские  услуги) в  объеме  и  на условиях

территориальной программы ОМС, предусмотренных Программой государственных

гарантий  оказания  населению  Пермской  области  бесплатной  медицинской

помощи на соответствующий год, в соответствии с требованиями утвержденных

в установленном порядке медико-экономических стандартов, по пролицензиро-

ванным  видам помощи  и в пределах согласованных объемов, утвержденных на

соответствующий  год уполномоченным  органом (комиссией) в соответствии с

постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от 06.05.2003 N 255

(приложение 1).

   2.1.2. Оказывать    лечебно-профилактическую   помощь   застрахованным

гражданам в  период действия страховых полисов, выданных согласно Порядку

движения и учета страховых медицинских полисов ОМС на территории Пермской

области.

   2.1.3. Информировать   застрахованных   граждан   о   порядке оказания

лечебно-профилактической  помощи  (медицинских услуг) в рамках настоящего

договора.

   2.1.4. При невозможности  оказать  застрахованному  помощь  надлежащим

образом  в  объеме,  предусмотренном   настоящим   договором,  обеспечить

оказание  застрахованному   требуемой   помощи   в   другом   медицинском

учреждении,  действующем  в  системе  ОМС,   либо  привлечь  специалистов

соответствующего  профиля  и  квалификации.  Оплату  за  лечение в другом

учреждении   обеспечивает   Страховщик   в   соответствии   с действующим

Положением о порядке оплаты медицинской помощи  в системе ОМС, утвержден-

ным Областной согласительной комиссией по тарифам на медицинские услуги в

системе ОМС.

   2.1.5. В  3-дневный  срок  в  письменном  виде поставить в известность

Страховщика о возникших обстоятельствах,  которые могут привести к сокра-

щению  видов,  объемов  и  изменению  условий  и сроков оказания лечебно-

профилактической помощи (медицинских  услуг),  предусмотренной  настоящим

Договором.

   2.1.6. В случае изменения перечня пролицензированных видов медицинской

помощи,  оказываемых  в  Учреждении,  изменения  структуры  Учреждения  в

течение ____________ рабочих дней с момента возникновения таких изменений

предоставлять Страховщику:

   - копию новой лицензии Учреждения со всеми приложениями;

   - сведения  об  изменении   объемов   лечебно-профилактической  помощи

(медицинских услуг) по ОМС;

  - копии  приказов  (распоряжений)  соответствующего  органа  управления

здравоохранением  или  иного  полномочного  органа о  создании/ликвидации

отделений и служб Учреждения.

   2.1.7. Формировать в установленном порядке  реестры и счета за оказан-

ную лечебно-профилактическую помощь.

   2.1.8. Ежемесячно в срок до ____ числа месяца, следующего за отчетным,

предоставлять Страховщику для  оплаты и  проведения  последующего  вневе-

домственного контроля качества медицинской помощи счета и реестры оказан-

ной медицинской помощи в соответствии с  действующим на момент их предос-

тавления Положением о  порядке  оплаты  медицинской помощи в системе ОМС,

утвержденным Областной согласительной комиссией по тарифам на медицинские

услуги в системе ОМС.

   Реестры,  предъявленные  после  истечения  60 дней, следующих за датой

окончания  оказания лечебно-профилактической помощи (медицинской услуги),

последующей оплате Страховщиком не подлежат.

   Возврат Учреждению  ненадлежащим образом оформленных счетов и реестров

на дооформление автоматически влечет за собой задержку их оплаты на коли-

чество дней их дооформления.

   2.1.9. Обеспечивать целевое и рациональное использование средств ОМС в

соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации, норма-

тивными правовыми актами Пермской области, Пермского края, действующими в

системе  ОМС,  в  соответствии  со  статьями  расходов,  предусмотренными

Программой  обязательного  медицинского  страхования  населения  Пермской

области,  действующими  тарифами  на  медицинские  услуги  в  системе ОМС

Пермской области.

   2.1.10. Проводить все финансовые операции по  зачислению и использова-

нию средств ОМС  с расчетного  (текущего)  счета ОМС и вести по средствам

ОМС   раздельный   бухгалтерский  учет   в  соответствии  с  требованиями

действующего законодательства.

   2.1.11. Отразить  в   регистрах   бухгалтерского   учета   в  качестве

кредиторской  задолженности Учреждения перед Страховщиком по состоянию на

01 июля 2006 года  суммы затрат Учреждения на оказание медицинской помощи

по  ОМС,  оплаченные  ранее  Пермским  областным  фондом ОМС по поручению

Страховщика и признанные впоследствии не подлежащими  оплате по результа-

там вневедомственного контроля качества медицинской помощи в соответствии

с   актами   экспертизы   качества   медицинской   помощи,  составленными

Страховщиком.

   2.1.12. Отражать  в  регистрах   бухгалтерского   учета   в   качестве

кредиторской  задолженности  Учреждения  перед  Страховщиком суммы затрат

Учреждения на оказание медицинской помощи по ОМС, оплаченные Страховщиком

и признанные впоследствии не подлежащими оплате по  результатам вневедом-

ственного  контроля  качества  медицинской помощи в соответствии с актами

Страховщика.

   2.1.13. В  целях  подтверждения  достоверности  данных,  включенных  в

реестр  оказанной  медицинской  помощи,   беспрепятственно  предоставлять

экспертам  Страховщика, равно как и экспертам, направленным Страховщиком,

первичную медицинскую документацию, а также создавать условия  для прове-

дения проверки деятельности  Учреждения, связанной с  исполнением настоя-

щего договора.

   2.1.14. Предоставлять   информацию,    необходимую   Страховщику   для

проведения  вневедомственного  контроля  качества  медицинской  помощи, в

течение 2-х рабочих дней с момента получения запроса от Страховщика.

   2.1.15. Предоставлять  отчетность  по  системе  ОМС  в соответствии  с

требованиями действующего законодательства Российской Федерации, Пермской

области, Пермского края.

   2.2. Страховщик обязуется:

   2.2.1. Оплачивать   медицинскую   помощь,   оказанную  Учреждением  по

настоящему договору гражданам,  застрахованным Страховщиком по обязатель-

ному медицинскому страхованию:

   - в  соответствии  с  действующими   на  момент   оплаты  нормативными

документами Российской Федерации, Пермской области, Пермского края;

   - в  соответствии  с  решениями  Областной  согласительной комиссии по

тарифам на медицинские услуги в системе ОМС;

  - в пределах задания, утвержденного на соответствующий год уполномочен-

ным  органом  (комиссией)  в соответствии  с постановлением Правительства

Российской  Федерации  от  06.05.2003  N 255 и Программой государственных

гарантий оказания населению Пермской области бесплатной медицинской помо-

щи на соответствующий год (приложение 1).

   2.2.2. В случае расторжения договора обязательного  медицинского стра-

хования  или  настоящего  договора  оплатить оказанную медицинскую помощь

застрахованным гражданам, лечение которых  начато в период действия соот-

ветствующего договора.

                  3. Численность застрахованных

   Численность граждан, застрахованных Страховщиком по ОМС в соответствии

с действующими Правилами ОМС  населения Пермской области, закрепленных за

Учреждением  для получения  амбулаторно-поликлинической  помощи на момент

заключения договора, составляет ________ человек.

          4. Стоимость работ (медицинских услуг) и порядок расчетов

   4.1. Стоимость  лечебно-профилактической  помощи  (медицинских услуг),

оказанных Учреждением по настоящему договору,  устанавливается в соответ-

ствии  с  тарифами,  утвержденными  Областной согласительной комиссией по

тарифам на медицинские услуги в системе ОМС.

   4.2. Оплата  лечебно-профилактической   помощи   (медицинских  услуг),

оказанных Учреждением по настоящему договору, производится Страховщиком в

соответствии с действующим  на момент оплаты  Положением о порядке оплаты

медицинской  помощи  в системе ОМС, утвержденным Областной согласительной

комиссией  по  тарифам  на  медицинские  услуги в системе ОМС, в пределах

согласованных  объемов (приложение 1) и в соответствии с Законом Пермской

области "О порядке финансирования территориальной программы ОМС".

   4.3. Оплата  лечебно-профилактической  помощи,  оказанной  Учреждением

застрахованным    гражданам,    производится    Страховщиком   по   схеме

________________________________________________________________________,

    ("аванс - окончательный расчет", "по фактически предъявленным

     счетам и реестрам", указывается одна из выбранных сторонами схем)

путем  перечисления  средств  на  счет  Учреждения, указанный в настоящем

договоре, на основании предоставленных им счетов и реестров, сформирован-

ных в соответствии с условиями настоящего договора, в следующем порядке:

   4.3.1. Оплата по схеме "аванс - окончательный расчет":

   4.3.1.1. В срок до __________________ числа текущего месяца Учреждению

перечисляется  Страховщиком  аванс  на  следующий  месяц  за амбулаторно-

поликлиническую  помощь в размере ____ % от суммы, рассчитанной исходя из

суммы реестров за амбулаторно-поликлиническую помощь, фактически оплачен-

ных  Учреждению  Страховщиком  за месяц, предшествующий месяцу, в котором

производится перечисление аванса.

   4.3.1.2. Окончательный  расчет  за амбулаторно-поликлиническую помощь,

оказанную Учреждением за отчетный месяц, производится в месяце, следующем

за отчетным, на основании счетов и реестров Учреждения в течение ________

банковских  дней с  момента поступления соответствующих счетов и реестров

Учреждения, прошедших первичную медико-экономическую экспертизу, с учетом

аванса, ранее выплаченного  Страховщиком Учреждению на месяц, по которому

производится окончательный расчет.

   4.3.1.3. В срок до ______ числа текущего месяца Страховщик перечисляет

Учреждению аванс в размере _____ % от суммы, рассчитанной исходя из суммы

реестров за стационарную и стационарозамещающую  лечебно-профилактическую

помощь, фактически оплаченной Учреждению Страховщиком за месяц, предшест-

вующий месяцу, в котором производится перечисление аванса.

   4.3.1.4. Окончательный  расчет  за стационарную и стационарозамещающую

лечебно-профилактическую помощь, оказанную Учреждением за отчетный месяц,

производится в месяце, следующем за отчетным, в течение _________________

банковских  дней  с  момента  поступления  счетов  и реестров Учреждения,

прошедших  первичную  медико-экономическую  экспертизу,  с учетом аванса,

ранее  выплаченного  Страховщиком   Учреждению   на  месяц,  по  которому

производится окончательный расчет.

   4.3.1.5. В случае  несвоевременного  предоставления Учреждением счетов

и/или реестров за отчетный месяц, Страховщик вправе  задерживать перечис-

ление  следующего аванса  и/или окончательного  расчета по стационарной и

стационарозамещающей медицинской  помощи, и/или по амбулаторно-поликлини-

ческой помощи,  на количество  дней задержки предоставления вышеуказанных

счетов и/или реестров.

   Момент получения  счетов и реестров Учреждения устанавливается по дате

их регистрации у Страховщика.

   4.3.2. Оплата  по  схеме  "по   фактически   предъявленным   счетам  и

реестрам":

   Страховщик оплачивает счета и реестры за стационарную, стационарозаме-

щающую  и  амбулаторно-поликлиническую   помощь,   оказанную  Учреждением

застрахованным  гражданам,  в течение _________ банковских дней с момента

получения  счета  и  реестров  Учреждения,  прошедших  первичную  медико-

экономическую экспертизу.

   4.4. В  случае  установления  Страховщиком  в ходе проведения проверок

деятельности  Учреждения  недопустимых  отклонений  по  случаям  оказания

медицинской  помощи, а  также  приписок  по ранее оплаченным Страховщиком

реестрам  (внесение  в реестры  случаев  оказания  медицинской помощи, не

подлежащих оплате по настоящему  договору), суммы, не подлежавшие оплате,

удерживаются  Страховщиком при  последующей  оплате медицинской помощи по

настоящему договору.

   4.5. В случае  нехватки  у  Страховщика  средств  на  оплату  лечебно-

профилактической  помощи  и  при условии обоснованного превышения объемов

оказанной помощи  Страховщик  обращается в Пермский областной фонд ОМС за

субвенцией  и  оплачивает  такую  помощь  в течение 3-х банковских дней с

момента  поступления средств субвенции от Пермского областного фонда ОМС.

В  этом  случае  задержка  оплаты  Страховщиком  лечебно-профилактической

помощи просрочкой не является.

   4.6. Стороны  обязуются  ежеквартально в течение месяца, следующего за

отчетным  кварталом,  производить  сверку выполненных объемов медицинской

помощи  и  финансовых  средств, направленных на их оплату. По результатам

сверки оформляется акт. На основании акта сверки стороны ежеквартально до

30 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, утверждают изменения к

согласованным объемам медицинской помощи (приложение 1).

                              5. Контроль

   5.1. Страховщик  осуществляет  контроль выполнения Учреждением условий

настоящего договора путем  проведения проверки объема,  сроков и качества

оказываемой медицинской помощи по настоящему договору.

   5.2. Страховщик  контролирует   соответствие  оказываемой  Учреждением

лечебно-профилактической   помощи   требованиям  настоящего  договора  на

основании  действующих   нормативных   документов  Российской  Федерации,

Пермского края и Пермской области, в том числе путем проведения вневедом-

ственного контроля качества случаев оказания медицинской помощи, включен-

ных в реестры Учреждения, по мере необходимости, а также путем проведения

вневедомственного контроля качества медицинской помощи, оказанной застра-

хованным   Страховщиком   гражданам   в   соответствии   с   действующими

нормативными документами.

   5.3. Страховщик   осуществляет   проверки  по мере  необходимости,  но

не реже _____________ в ______________. Результаты проверки оформляются в

                  (период)

соответствии  с действующим на  момент  проведения  проверки Положением о

вневедомственном  контроле  качества  медицинской  помощи  в  системе ОМС

Пермской области.

   5.4. При несогласии  Учреждения с  выводами  проверки оно в 10-дневный

срок вправе обратиться для рассмотрения спорного вопроса в:

   - Пермский областной фонд ОМС;

   - орган управления здравоохранением;

   - Арбитражный суд.

   5.5. Учреждение   обязано   обеспечить   представителям   Страховщика,

осуществляющим проверку, свободное ознакомление  с деятельностью Учрежде-

ния, связанной с исполнением данного договора.

                    6. Ответственность сторон

   6.1. За  несвоевременную  оплату  медицинских  услуг,  предусмотренных

настоящим договором, по вине Страховщика Страховщик уплачивает Учреждению

пеню в размере ___________ % просроченной суммы за каждый день просрочки.

Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения основного платежа.

   6.2. В   случае   несвоевременного    предоставления   информации   по

п.п. 2.1.5, 2.1.6, 2.1.13, 2.1.14, 2.1.15, 8.2, 8.3, 8.4, 8.5  настоящего

договора сторона, допустившая задержку предоставления информации, уплачи-

вает стороне,  которой она была  обязана предоставить  информацию, пеню в

размере 1/10 минимальной месячной оплаты труда, действующей на территории

Российской Федерации, за каждый день просрочки.

   6.3. В   случае   необоснованного   отказа   в   предоставлении  и/или

предоставления  Учреждением  застрахованному   лицу   медицинских   услуг

ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы, а так-

же невыполнения условий оказания медицинской помощи, предусмотренных Тер-

риториальной  программой обязательного медицинского страхования населения

Пермской  области,  Страховщик  не  оплачивает  или  частично  оплачивает

лечебно-профилактическую  помощь  Учреждения   по   настоящему  договору.

Размер  неоплачиваемой  или  частично  оплачиваемой  суммы  в этом случае

устанавливается  Перечнем нарушений  договорных обязательств при оказании

медицинской помощи, в соответствии с которыми проводится уменьшение суммы

оплаты, являющимся  приложением  к Положению  о вневедомственном контроле

качества   медицинской   помощи   в  системе  обязательного  медицинского

страхования Пермской области.

         7. Обстоятельства, освобождающие от ответственности

            за частичное или полное невыполнение обязательств

                       по настоящему договору

   7.1. Стороны освобождаются  от ответственности за частичное или полное

невыполнение  обязательств  по  настоящему  договору,  если  оно  явилось

следствием  обстоятельств непреодолимой силы, а именно: военных действий,

пожаров, стихийных бедствий, законных  действий полномочных органов госу-

дарственной власти, местного самоуправления, если названные обстоятельст-

ва непосредственно повлияли на исполнение настоящего договора.

   7.2. Сторона,  для  которой  создалась  невозможность  выполнить  свои

обязательства по настоящему договору, должна в трехдневный срок уведомить

об  этом  другую  сторону  с  указанием времени наступления и прекращения

обстоятельств,  препятствующих  выполнению  договора. Наличие указанных в

п. 7.1  настоящего  договора   обстоятельств   подтверждается  справками,

выданными территориальными органами власти по месту нахождения сторон.

                     8. Уведомления и сообщения

   8.1. Все  уведомления и  сообщения,  направляемые  сторонами в связи с

исполнением настоящего  договора, должны быть сделаны в письменной форме.

   8.2. Стороны   обязуются   незамедлительно   извещать  друг  друга  об

изменениях юридических адресов и банковских реквизитов.

   8.3. Учреждение  обязуется  извещать   Страховщика  о  поступлении  на

расчетный счет Учреждения финансовых средств, перечисляемых по настоящему

договору, в день поступления таких средств.

   8.4. Страховщик обязуется  извещать Учреждение о перечислении финансо-

вых средств по  настоящему договору  на расчетный счет  последнего в день

отправления таких средств.

   8.5. Стороны запрашивают и  предоставляют друг другу любую информацию,

связанную с исполнением настоящего  договора, в срок не позднее 10 дней с

момента получения запроса.

               9. Порядок прекращения и расторжения договора

   9.1. Настоящий договор может быть прекращен в случаях:

   - истечения срока действия договора;

   - ликвидации одной из сторон (без правопреемства).

   9.2. Настоящий  договор  может  быть  расторгнут  любой  из  сторон  в

одностороннем порядке в случаях:

   - систематического (более 3 месяцев) невыполнения или недобросовестно-

го выполнения Учреждением своих обязательств по настоящему договору;

   - невыполнения  или  недобросовестного  выполнения  Страховщиком своих

обязательств по настоящему Договору;

   - отзыва лицензии на ОМС у Страховщика;

   - истечения  срока   действия   (утраты   юридической  силы)  лицензии

Учреждения на право осуществления медицинской деятельности.

   9.3. При   досрочном  расторжении  Договора  в  одностороннем  порядке

Сторона-инициатор извещает об этом другую Сторону за 30 дней до предпола-

гаемого  срока прекращения  (расторжения)  договора в  письменном  виде с

перечислением причин досрочного расторжения.

                    10. Срок действия договора

   10.1. Срок    действия     настоящего     договора     устанавливается

с "_____" _____________ 200___ г. по "______" _______________ 200 ____ г.

   10.2. Действие настоящего договора продлевается на такой же срок, если

ни  одна  из сторон  не заявит  о его прекращении за 30 дней до истечения

срока действия настоящего договора.

                      11. Дополнительные условия

   11.1. Порядок, условия и сроки  обработки реестров Учреждения, а также

порядок обмена документами между Страховщиком и Учреждением, при обработ-

ке реестров  медицинской  помощи,  оказанной  застрахованным Страховщиком

гражданам  по  настоящему  договору, устанавливаются Положением о порядке

оплаты медицинской помощи в системе ОМС,  утвержденным Областной согласи-

тельной комиссией по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС, который

Стороны согласны считать неотъемлемой частью настоящего договора.

   11.2. Стороны согласны  считать  Перечень нарушений  договорных обяза-

тельств при оказании медицинской помощи,  в соответствии с которым прово-

дится уменьшение суммы оплаты, являющийся  приложением к Положению о вне-

ведомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательно-

го  медицинского  страхования  Пермской   области,  неотъемлемой   частью

настоящего договора.

   11.3. Стороны обязуются  в процессе  исполнения настоящего договора не

разглашать  сведений, составляющих  врачебную тайну, касающуюся интересов

застрахованных по ОМС граждан.

   11.4. При  прекращении  или  досрочном  расторжении  договора  Стороны

производят окончательный  расчет и  производят сверку расчетов не позднее

30-ти дней после  прекращения  договорных  отношений с  составлением акта

сверки  расчетов, подписываемого полномочными представителями Страховщика

и Учреждения.

   11.5. В   случае   приостановления    лицензии   Учреждения  на  право

осуществления  медицинской  деятельности,  истечения  срока  ее действия,

утраты  юридической  силы  лицензии  Страховщик  не перечисляет авансовые

платежи  и не производит окончательные расчеты с Учреждением до получения

новой лицензии или восстановления ее действия.

   11.6. При приостановлении действия лицензии Страховщика на осуществле-

ние ОМС выполнение обязательств по настоящему Договору приостанавливается

на период до возобновления действия лицензии или ее отзыва.

   11.7. Все  споры  между  сторонами,  возникшие  в  процессе исполнения

условий  настоящего  договора,  разрешаются  путем направления претензий,

рассматриваемых сторонами в течение  30 рабочих дней с момента их получе-

ния. При неразрешении в претензионном порядке споры разрешаются арбитраж-

ным судом.

   11.8. В случае изменения норм законодательства, а также иных норматив-

ных  документов,  если  такие  изменения повлекут  изменение существенных

условий  настоящего  договора,  стороны в десятидневный срок с момента их

утверждения  обязуются  согласовать и  внести соответствующие изменения в

настоящий договор.

   11.9. По вопросам,  не  урегулированным  настоящим  договором, стороны

руководствуются   действующим   законодательством   Российской Федерации,

Пермской области и Пермского края.

   11.10. Стороны  согласились  принимать  надлежащим образом оформленные

документы, передаваемые друг другу по факсимильной связи, как подлинные.

   11.11. Настоящий договор составлен в двух  экземплярах  (по одному для

каждой из сторон), каждый из которых имеет одинаковую юридическую силу.

   11.12. Все  приложения к  настоящему  договору, подписанные сторонами,

являются неотъемлемыми частями настоящего договора.

              12. Адреса и банковские реквизиты сторон

Страховщик:

Юридический адрес: ______________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

ИНН ________________________ КПП ________________________________________

ОКПО _______________________ ОКАТО ______________________________________

Р/с ________________ в __________________________________________________

                               наименование банка

к/с ___________________ БИК _____________________________________________

Учреждение:

Полное наименование: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

ИНН ________________________ КПП ________________________________________

ОКПО _______________________ ОКАТО ______________________________________

Р/с ________________ в __________________________________________________

                            наименование банка

к/с ___________________ БИК _____________________________________________

                        13. Приложения к договору

   13.1. Объемы  медицинской  помощи,  оказываемой  Учреждением  в рамках

территориальной программы обязательного  медицинского страхования населе-

ния Пермской области (приложение 1).

   13.2. Заверенные  Страховщиком  копии титульного  листа и приложений к

лицензии Страховщика на осуществление ОМС (приложение 2).

   13.3. Заверенные  Учреждением  копии  титульного  листа  и протокола к

лицензии   Учреждения   на    осуществление    медицинской   деятельности

(приложение 3).

                           14. Подписи сторон

Страховщик:                                     Учреждение:

___________________                             _________________________

"____" ___________ 200___ г.                   "___"____________ 200__ г.

М.П.                                            М.П."