Приложение 2. Форма "Расчет размера страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения Пермской области"

Приложение 2

к Договору о взносах на обязательное медицинское

страхование неработающего населения Пермской области

Форма

Расчет
размера страховых взносов на обязательное медицинское страхование
неработающего населения Пермской области на 200___ год

N п/п	Расчет взносов на ОМС неработающего населения с 1 января 200__ года
1	Численность неработающего населения области (человек)
2	Норматив затрат на обязательное медицинское страхование в расчете на 1 неработающего жителя в соответствии с Программой государственных гарантий оказания населению Пермской области медицинской помощи на 200 ___ г. (руб.)
3	Взносы на ОМС неработающего населения (руб): - в расчете на год - в расчете на месяц

Начальник управления                    Исполнительный директор

здравоохранения Пермской области        Пермского областного фонда ОМС

______________ (_________________)      ______________(_________________)

     М.П.                                     М.П.