Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Губернатора Пермской области от 24 февраля 1998 г. N 74 "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования населения Пермской области" (с изменениями и дополнениями) (утратило силу)
- Приложение. Правила обязательного медицинского страхования населения Пермской области
- Приложение 5. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования
Приложение 5. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования
Информация об изменениях:
Указом Губернатора Пермской области от 21 июня 2006 г. N 109 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение 5
к Правилам обязательного медицинского страхования
населения Пермской области
Договор N _______
о финансировании обязательного медицинского страхования
С изменениями и дополнениями от:
31 июля 2003 г., 21 января, 24 июня, 30 декабря 2005 г., 21 июня 2006 г.
г. Пермь "____" __________ 200__ г.
Пермский областной фонд обязательного медицинского страхования,
именуемый в дальнейшем Фонд, в лице исполнительного директора
________________________________________________________________________,
действующего на основании Положения, и страховая медицинская организация
________________________________________________________________________,
действующая на основании Положения о страховых медицинских организациях,
осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденного
постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации
от 11 октября 1993 г. N 1018, и лицензии N ______ от "___" ______________
200__ г. (рег. N _______________), выданной Федеральной службой России по
надзору за страховой деятельностью, именуемая в дальнейшем Страховщик,
в лице _________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О. полномочного лица, подписавшего договор)
действующ____ на основании _____________________________________________,
заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. Цель договора
Целью настоящего договора является обеспечение реализации Закона
Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации" в отношении организации и
осуществления обязательного медицинского страхования (ОМС), а именно на
основании Территориальной программы обязательного медицинского
страхования населения Пермской области на соответствующий год гарантиро-
вать гражданам при возникновении страхового случая получение бесплатной
для них медицинской помощи за счет средств ОМС и/или обеспечение гарантий
отдельным категориям граждан на территории Пермского края (за исключением
КПАО) в соответствии с Федеральным законом от 17.07.99 N 178-ФЗ "О госу-
дарственной социальной помощи" на получение дополнительной медицинской
помощи по программе государственных гарантий оказания гражданам бесплат-
ной медицинской помощи (далее - отдельные категории граждан), предусмат-
ривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам
врача (фельдшера) (далее - необходимые лекарственные средства) при
оказании амбулаторной помощи в соответствии с Перечнем лекарственных
средств (далее - Перечень ЛС), утверждаемым Министерством здравоохранения
и социального развития Российской Федерации.
2. Предмет договора
Предметом договора является финансирование Фондом деятельности
Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком обязательств
по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования, на
территории Пермского края (за исключением КПАО) (далее - Пермского края)
и/или деятельности Страховщика по обеспечению необходимыми лекарственными
средствами отдельных категорий граждан по регулируемым ценам.
3. Обязанности сторон
3.1. Фонд обязуется:
3.1.1. На основании представленных Страховщиком реестров договоров
обязательного медицинского страхования работающих граждан и копий
договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан
перечислять Страховщику финансовые средства для выполнения последним
обязательств по заключенным им договорам обязательного медицинского
страхования в рамках Территориальной программы обязательного медицинского
страхования населения Пермской области. Финансовые средства перечисляются
на численность застрахованных Страховщиком граждан, принятую Фондом в
соответствии с действующими Правилами обязательного медицинского
страхования населения Пермской области и действующим Порядком применения
сведений о численности застрахованных по ОМС в расчетах текущего финанси-
рования СМО, утвержденным правлением Фонда, по дифференцированному
подушевому нормативу, рассчитанному в соответствии с Законом Пермской
области "О порядке финансирования территориальной программы ОМС".
3.1.2. В срок до 25 числа текущего месяца перечислять Страховщику
аванс на текущий месяц в размере суммы, рассчитанной Фондом в соответст-
вии с Законом Пермской области "О порядке финансирования территориальной
программы ОМС".
В срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным, перечислять
Страховщику сумму окончательного расчета за текущий месяц, рассчитанную в
соответствии с Законом Пермской области "О порядке финансирования тер-
риториальной программы ОМС", за вычетом суммы аванса, перечисленной
Страховщику по настоящему договору на месяц, по которому проводится
окончательный расчет, за вычетом сумм, фактически оплаченных Фондом
территориальным фондам других субъектов Российской Федерации за медицин-
скую помощь, оказанную по ОМС застрахованным Страховщиком гражданам
медицинскими учреждениями соответствующих субъектов Российской Федерации.
3.1.3. Одновременно с перечислением денежных средств по настоящему до-
говору предоставлять Страховщику расчет финансирования на текущий месяц.
3.1.4. Перечислять Страховщику финансовые средства на организацию
обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности
лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде
набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в
Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную
помощь (далее - федеральный регистр).
3.1.5. Непредоставление Страховщиком ежемесячной отчетности в сроки,
предусмотренные п. 3.2.9 настоящего договора, автоматически влечет за
собой задержку перечисления Страховщику финансовых средств по настоящему
договору (включая средства, предусмотренные для формирования расходов на
ведение дела) на количество дней задержки предоставления отчетности.
3.1.6. Ежемесячно, в срок окончательного расчета (абзац второй
п. 3.1.2 настоящего договора) предоставлять Страховщику сведения о лицах,
имеющих право на получение необходимых лекарственных средств, содержащие-
ся в федеральном регистре, в соответствии с требованиями законодательства
об информации, информатизации и защите информации.
3.1.7. Ежеквартально, до 15 числа второго месяца, следующего за
отчетным кварталом, предоставлять Страховщику информацию о страхователях,
имеющих задолженность по уплате единого социального налога, зачисляемого
в Фонд, заключивших договоры обязательного медицинского страхования со
Страховщиком, при условии поступления такой информации в Фонд от Управле-
ния Федеральной налоговой службы по Пермскому краю.
3.1.8. Предоставлять Страховщику субвенции в соответствии с
действующими Правилами ОМС населения Пермской области и Порядком выделе-
ния субвенций страховым медицинским организациям, осуществляющим обяза-
тельное медицинское страхование на территории Пермского края (за исключе-
нием Коми-Пермяцкого АО), утвержденным правлением Фонда.
3.2. Страховщик обязуется:
3.2.1. Использовать получаемые по настоящему договору финансовые
средства в порядке, установленном законодательством Российской Федерации,
Правилами обязательного медицинского страхования населения Пермской
области, условиями настоящего договора.
3.2.2. В рамках Территориальной программы ОМС населения Пермской
области оплачивать медицинские услуги по пролицензированным видам меди-
цинской помощи в соответствии с условиями настоящего договора и договоров
на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
ОМС на основании действующего на момент оплаты Положения о порядке оплаты
медицинской помощи в системе ОМС, утвержденного Областной согласительной
комиссией по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС.
3.2.3. Оплачивать дополнительную бесплатную медицинскую помощь,
предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по
рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий граждан на основе Перечня
ЛС.
3.2.4. Осуществлять контроль соблюдения объема, сроков, качества
медицинской помощи, предоставленной застрахованным Страховщиком гражданам
медицинскими учреждениями по Территориальной программе ОМС, в соответст-
вии с действующим законодательством Российской Федерации и Положением о
вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе ОМС
Пермской области, утвержденным Фондом, с предоставлением отчетности в
соответствии с указанным выше Положением.
3.2.5. Формировать из полученных от Фонда финансовых средств:
финансовые резервы и расходы на ведение дела в соответствии с дейст-
вующим законодательством Российской Федерации и Порядком формирования и
использования финансовых резервов и расходов на ведение дела страховых
медицинских организаций, осуществляющих ОМС, утвержденным Правлением
Фонда;
средства на оплату необходимых лекарственных средств, расходы на
ведение дела в размере ____________ % от месячной суммы финансирования по
настоящему договору, а также использовать их в соответствии с действующим
законодательством Российской Федерации и Порядком формирования и исполь-
зования финансовых резервов и расходов на ведение дела страховых медицин-
ских организаций, осуществляющих ОМС, утвержденным Правлением Фонда.
3.2.6. Использовать финансовые резервы, сформированные в соответствии
с п. 3.2.5 настоящего договора, в строгом соответствии с действующим
законодательством Российской Федерации и Порядком формирования и исполь-
зования финансовых резервов и расходов на ведение дела страховых медицин-
ских организаций, осуществляющих ОМС, утвержденным Правлением Фонда.
3.2.7. Не позднее 30 дней с момента прекращения настоящего договора
возвратить Фонду в бесспорном порядке все имеющиеся на момент прекращения
договора финансовые средства по ОМС (кроме средств на ведение дела и
средств, необходимых для осуществления окончательных расчетов с
медицинскими учреждениями по договорам на предоставление лечебно-
профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС), полученные по
настоящему договору.
В случаях невозможности возврата средств ОМС, инвестированных в банках
и размещенных иным образом в указанный выше срок, Страховщик обязан
передать Фонду право требования. Данный порядок возврата средств ОМС не
применяется в случае пролонгации, возобновления, а также заключения ново-
го договора о финансировании ОМС в течение 30 дней с момента прекращения
настоящего договора.
3.2.8. Обеспечить возможность работникам Фонда, при наличии письменно-
го поручения, осуществлять проверку и (или) ознакомление со своей
деятельностью по исполнению настоящего договора, предоставить им всю
необходимую документацию, а также обеспечить условия работы.
Результаты проверки оформляются актом, который подписывают полномочные
представители сторон. Стороны обязаны подписать акт или предоставить
мотивированные возражения по нему в течение 5 рабочих дней с момента
завершения проверки.
При несогласии Страховщика с содержанием акта, он обязан представить
свои пояснения, замечания или возражения. В случае непредоставления
Страховщиком мотивированных возражений по акту в течение 5 рабочих дней с
момента получения его от Фонда, акт считается подписанным (согласованным)
Страховщиком, о чем работником Фонда, осуществлявшим проверку, в акте
проставляется соответствующая отметка.
3.2.9. Предоставлять Фонду в срок до ____________ числа каждого месяца
отчетность о деятельности, связанной с осуществлением обязательного
медицинского страхования, по формам, утвержденным Федеральным фондом
обязательного медицинского страхования, Министерством финансов Российской
Федерации и федеральным органом исполнительной власти по статистике, и в
соответствии с Порядком предоставления отчетности страховыми медицинскими
организациями в Пермский областной фонд ОМС, утвержденным Фондом и
согласованным с общественным объединением страховых медицинских
организаций.
3.2.10. В порядке, установленном Правилами ОМС населения Пермской
области, а также Порядком выбора неработающими гражданами страховой
медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию,
утвержденным приказом управления здравоохранения Пермской области,
предоставлять Фонду сведения о вновь застрахованных (отказавшихся от
услуг прежнего Страховщика) гражданах с приложением уведомления о
застрахованных гражданах, выбравших в качестве страховщика по ОМС страхо-
вую медицинскую организацию.
3.2.11. Формировать, вести и предоставлять Фонду ежемесячно, в срок до
15 числа каждого месяца, базу данных застрахованных Страховщиком граждан,
в формате файлов, установленном Фондом, и в соответствии с действующим
Порядком формирования и сдачи СМО баз данных на застрахованных по ОМС,
утвержденным Фондом.
3.2.12. Информировать Фонд о фактах приостановления или прекращения
действия лицензии на осуществление обязательного медицинского страхова-
ния, реорганизации или ликвидации Страховщика в срок не позднее 5 рабочих
дней с момента возникновения таких фактов.
3.2.13. В случае прекращения действия договоров ОМС работающих/
неработающих граждан, независимо от причин прекращения, предоставить
Фонду в электронном виде, в формате файлов, установленных# Фондом,
реестры страховых медицинских полисов ОМС, утративших силу в сроки,
установленные п. 3.2.9 настоящего договора.
3.2.14. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный учет
медицинской помощи и учет необходимых лекарственных средств. Страховщик
предоставляет Фонду сведения о застрахованных контингентах, использовании
средств обязательного медицинского страхования, использовании средств на
дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую
обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий
граждан, по утвержденным в установленном порядке отчетным формам на
бумажных и электронных носителях информации в формате файлов, совместимых
с программным обеспечением Фонда, в срок _________________.
3.2.15. Вести по формам и в соответствии с рекомендациями, установлен-
ными Федеральным фондом ОМС, персонифицированный учет, формировать и еже-
месячно, в срок до 5-го числа месяца, следующего за отчетным, предостав-
лять Фонду в установленном формате файлов и на бумажных носителях
информации, сведения о бесплатной медицинской помощи, оказанной застрахо-
ванным Страховщиком гражданам в системе ОМС, раздельно по детям, нерабо-
тающим пенсионерам, работающим гражданам, а также сведения о суммах
фактически оплаченных счетов медицинских учреждений за амбулаторно-
поликлиническую помощь, оказанную в системе ОМС застрахованным
Страховщиком детям, неработающим пенсионерам, работающим гражданам.
4. Права сторон
4.1. Фонд вправе при окончательном ежемесячном расчете по настоящему
договору со Страховщиком удерживать в соответствии с Законом Пермской
области "О порядке финансирования Территориальной программы ОМС"
средства, затраченные Фондом за отчетный период на оплату медицинской
помощи, оказанной застрахованным Страховщиком жителям Пермского края на
территории других субъектов Российской Федерации в соответствии с Базовой
программой ОМС Российской Федерации.
Удержание средств производится по тарифам, на основании которых была
проведена оплата медицинской помощи.
4.2. Страховщик вправе в случае обоснованного недостатка средств для
оплаты медицинской помощи по договорам на предоставление лечебно-
профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС обращаться в Фонд за
субвенцией в соответствии с действующими Правилами ОМС населения Пермской
области и Порядком выделения субвенций страховым медицинским
организациям, осуществляющим обязательное медицинское страхование на
территории Пермского края (за исключением Коми-Пермяцкого АО),
утвержденным правлением Фонда.
5. Ответственность сторон
5.1. В случае задержки по обстоятельствам, зависящим от Фонда,
перечисления финансовых средств, предусмотренных п. 3.1.2 настоящего
договора, Фонд уплачивает Страховщику пени в размере 0,1 % от суммы
несвоевременно перечисленных средств за каждый день просрочки.
5.2. В случае обнаружения факта использования Страховщиком средств,
полученных по настоящему договору (кроме средств на ведение дела), не по
целевому назначению последний восстанавливает средства в размере 100 %
суммы, использованной не по назначению, и уплачивает Фонду пени в размере
0,1 % этой# суммы, за каждый день использования средств в нарушение
условий настоящего договора.
5.3. В случае невыполнения или ненадлежащего выполнения обязательств,
предусмотренных п.п. 3.2.5, 3.2.6 настоящего договора, Страховщик
восстанавливает 100 % суммы средств резервов, а также расходов на ведение
дела, сформированных и/или использованных в нарушение условий настоящего
договора и Положения о порядке формирования и использования финансовых
резервов страховыми медицинскими организациями, и уплачивает Фонду пени в
размере 0,1 % от вышеуказанной суммы за каждый день, прошедший с момента
нарушения.
5.4. В случае нарушения п. 3.2.7 настоящего договора Страховщик
уплачивает Фонду пени в размере 0,1% от несвоевременно возвращенной Фонду
суммы за каждый день задержки возврата или задержки передачи права
требования.
5.5. За несвоевременное предоставление информации и документов,
предусмотренных п.п. 3.1.3, 3.1.7, 3.2.9, 3.2.10, 3.2.11, 3.2.12, 3.2.13,
3.2.15, 7.5, 7.6 настоящего договора, виновная сторона уплачивает другой
стороне пени в размере одного минимального месячного размера оплаты
труда, применяемого на момент предъявления штрафных санкций в соответст-
вии с федеральным законом для исчисления платежей по гражданско-правовым
обязательствам, за каждый день просрочки.
5.6. За задержку по вине Страховщика проведения проверки, равно как и
за задержку предоставления документов, необходимых для проведения
проверки, указанной в п. 3.2.8 настоящего договора, Страховщик уплачивает
Фонду пени в размере одного минимального размера оплаты труда, установ-
ленного федеральным законом на момент нарушения Страховщиком условий
настоящего договора, за каждый день задержки.
5.7. Сторона, не исполнившая (ненадлежащим образом исполнившая)
обязательства по настоящему договору, выплачивает пени и штрафы и восста-
навливает необоснованно использованные суммы в срок не позднее 30 дней с
момента получения претензии от другой стороны.
5.8. Уплата неустойки не освобождает стороны от исполнения
обязательств по договору в полном объеме.
5.9. Страховщик выплачивает штрафы и пени, а также восстанавливает
необоснованно использованные суммы из собственных средств.
6. Срок действия договора и порядок его прекращения
6.1. Срок действия договора с "______" _____________________ 200___ г.
по "______" ___________________ 200___ г.
6.2. Настоящий договор прекращается в случаях:
6.2.1. истечения срока действия договора;
6.2.2. ликвидации Фонда без правопреемника;
6.2.3. ликвидации Страховщика без правопреемника;
6.2.4. принятия решения судом о признании договора недействительным;
6.2.5. отзыва (лишения) лицензии Страховщика на осуществление
обязательного медицинского страхования.
6.3. Договор может быть прекращен досрочно:
6.3.1. по соглашению сторон, совершенному в письменном виде;
6.3.2. по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий
настоящего договора;
6.3.3. по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий
настоящего договора.
При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором,
извещает об этом противоположную сторону за месяц до предполагаемого
срока прекращения в письменном виде.
6.4. В случаях прекращения действия настоящего договора, оговоренных в
п.п. 6.2.3, 6.2.4, 6.2.5, 6.3.1, 6.3.2, 6.3.3 настоящего договора,
Страховщик при наличии письменного согласия страхователей и по согласова-
нию с Фондом в течение месяца осуществляет переуступку всех заключенных
на момент прекращения действия настоящего договора договоров с медицин-
скими учреждениями и страхователями, страховых медицинских полисов и базы
данных на застрахованных другому страховщику по акту переуступки, подпи-
сываемому Фондом и обоими страховщиками.
6.5. В случае досрочного прекращения настоящего договора стороны
обязуются закончить все текущие дела и выполнить все обязательства по
отношению друг к другу, в том числе по взаиморасчетам и отчетности, в
порядке, предусмотренном настоящим договором.
7. Прочие условия
7.1. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и
расходования средств в системе обязательного медицинского страхования
граждан в случае выявления нарушений расходования средств обязательного
медицинского страхования Страховщиком Фонд имеет право приостановить его
финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы,
выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном
приостановлении действия последней.
7.2. Порядок, условия и сроки обработки реестров медицинских учрежде-
ний, а также порядок обмена документами между Фондом, Страховщиком и
медицинскими учреждениями при обработке реестров медицинской помощи,
оказанной застрахованным Страховщиком гражданам, устанавливаются Положе-
нием о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС, утвержденным
Областной согласительной комиссией по тарифам на медицинские услуги в
системе ОМС, который Стороны согласны считать неотъемлемой частью
настоящего договора.
7.3. Стороны разрешают спорные вопросы, возникшие в связи с исполне-
нием настоящего договора, путем направления претензий, рассматриваемых в
течение 30 дней с момента их получения.
Все не урегулированные между сторонами спорные вопросы по настоящему
договору передаются на рассмотрение арбитражного суда.
7.4. Все не урегулированные настоящим договором вопросы регламенти-
руются действующим законодательством Российской Федерации.
7.5. Стороны информируют друг друга обо всех изменениях адресов и
банковских реквизитов, указанных в настоящем договоре, в срок не позднее
5 рабочих дней с момента возникновения изменений.
7.6. Стороны обязуются не позднее 10 рабочих дней с момента получения
запроса предоставлять друг другу информацию, связанную с осуществлением
обязательного медицинского страхования на территории Пермской области.
7.7. Все извещения, уведомления и иную корреспонденцию в соответствии
с настоящим договором стороны будут направлять в письменной форме за
подписью уполномоченных лиц на адреса, указанные в данном договоре.
7.8. Передача сторонами третьим лицам отдельных прав и обязанностей по
настоящему договору, равно как и договора в целом, допускается только при
наличии предварительного письменно выраженного согласия другой стороны
договора.
7.9. Все условия настоящего договора, касающиеся организации и
финансирования обеспечения необходимыми лекарственными средствами, не
действуют и не влекут для сторон каких-либо правовых последствий до
момента вступления в силу соответствующих нормативных правовых актов
Правительства Российской Федерации, Минздравсоцразвития России,
Федерального фонда ОМС.
7.10. Настоящий договор составлен в двух экземплярах. Один экземпляр
находится у Фонда, другой - у Страховщика.
8. Приложение к договору о финансировании ОМС
8.1. Копия лицензии Страховщика, заверенная его печатью.
8.2. Реестры договоров обязательного медицинского страхования
работающих граждан на ________ листах с общей численностью застрахованных
________________ чел.
8.3. Копии договоров обязательного медицинского страхования
неработающих граждан на ______ листах с общей численностью застрахованных
________________ чел.
8.4. Реестр договоров "На предоставление лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) по ОМС".
9. Адреса и банковские реквизиты сторон:
Страховщик: _____________________________________________________________
ИНН/КПП ______________________________/ _________________________________
Юридический адрес: ______________________________________________________
Фактический (почтовый) адрес: ___________________________________________
Банковские реквизиты: ___________________________________________________
____________________________________________ БИК ________________________
Фонд: ___________________________________________________________________
ИНН/КПП _________________________________________________________________
Юридический адрес: ______________________________________________________
Фактический (почтовый) адрес: ___________________________________________
Банковские реквизиты: ___________________________________________________
____________________________________________ БИК ________________________
10. Подписи сторон:
Фонд Cтраховщик
Исполнительный директор ________________________
Пермского областного фонда ОМС ________________________
_______________________ ________________________
(___________________) (______________________)
"___" _________ 200__ г. "___" _________ 200__ г.
М.П. М.П."