Приложение 4. Договор о взносах на обязательное медицинское страхование неработающего населения Пермской области

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермского края от 30 декабря 2005 г. N 22 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4

к Правилам обязательного медицинского страхования

населения Пермской области

Договор
о взносах на обязательное медицинское страхование
неработающего населения Пермской области

С изменениями и дополнениями от:

21 января, 30 декабря 2005 г.

г. Пермь                                     "___"______________ 200__ г.

     Пермский  областной  фонд  обязательного  медицинского  страхования,

именуемый в дальнейшем "Фонд", в лице исполнительного директора _________

________________________________, действующ____ на  основании  Положения,

          (Ф.И.О.)

с одной стороны, и управление здравоохранения Пермской области, именуемое

в дальнейшем "Страхователь", зарегистрированное  в  качестве  плательщика

страховых взносов по ОМС на неработающее население в ПОФОМС (N __________

от "___"______________ 200__ г.) и в качестве  Страхователя  неработающих

граждан    (Свидетельство   oт   "____" ____________ 200___г.,   присвоен

регистрационный номер _________), в лице начальника  управления _________

___________________________________, действующего на основании Положения,

          (Ф.И.О.)

с другой стороны, на основании Закона Российской Федерации "О медицинском

страховании  граждан  в  Российской  Федерации"  и  Правил  обязательного

медицинского страхования населения Пермской области  заключили  настоящий

Договор о нижеследующем:

     1. Расчет размера  страховых  взносов  на  обязательное  медицинское

страхование неработающего  населения  Пермской  области  производится  на

основании справки о численности неработающего населения Пермской  области

(приложение 1) и оформляется по форме (приложение 2).

     2. В соответствии с законодательством Российской Федерации взносы на

обязательное    медицинское    страхование    неработающего     населения

перечисляются Страхователем  на  счет  Фонда.  Перечисление  производится

ежемесячно,  не  позднее  25  числа  месяца,  предыдущего  финансированию

территориальной  программы  ОМС,  согласно  взаимосогласованному  Расчету

размера  страховых  взносов  на  обязательное   медицинское   страхование

неработающего населения Пермской области (приложение 2).

     3. Срок  действия настоящего Договора - с  "___"___________ 200__ г.

по "____"__________ 200__ г.

     4. Действие настоящего Договора пролонгируется каждый раз  до  конца

следующего календарного года, если ни одна из  сторон  не  заявит  о  его

прекращении не позднее чем за 30 дней до  истечения  его  срока  действия

(п.3).

     5. Настоящий Договор составлен в двух  экземплярах.  Один  экземпляр

находится у Фонда, другой - у Страхователя.

                   Адреса и банковские реквизиты сторон

     Фонд:  614060, г.Пермь, ул.Уральская, 119. Телефон  (факс)  65-15-38

КПП ______________ ИНН 5904101139, Р/с __________________________________

в РКЦ г. Перми, БИК 045744000

     Страхователь: Адрес: _______________________________________________

     Банковские реквизиты: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     К настоящему Договору прилагаются:

     1. Справка о численности неработающего населения Пермской области.

     2. Расчет размера  страховых  взносов  на  обязательное  медицинское

страхование неработающего населения Пермской области на 200__ год.

     Подписи сторон:

 Фонд:                                 Страхователь:

 Исполнительный директор               Начальник управления

 Пермского областного фонда ОМС        здравоохранения Пермской области

 ______________ (_______________)      ________________ (_______________)

 "____"________________ 200__ г.        "____"________________ 200__ г.

            М.П.                                М.П.