Приложение 3. Подписной лист. Выборы главы

Приложение 3
к Закону Пермской области
от 6 мая 2005 г. N 2201-485

                             Подписной лист

                              Выборы главы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование поселения)

                   "_____" ______________ _______ года

                        (дата проведения выборов)

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность главы _________________________________________________________

                              (наименование поселения)

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося (родившуюся) _______________________________________________,

                                  (число, месяц и год рождения)

проживающего (проживающую) в ____________________________________________

                                 (место жительства (населенный пункт)

работающего(-ую) ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (место работы (службы), занимаемая должность или род занятий)

_________________________________________________________________________

   (если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на

          непостоянной основе - сведения об этом с наименованием

                        представительного органа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование избирательного объединения или избирательного блока,

       выдвинувшего кандидата, или слова "независимого кандидата")

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(сведения о принадлежности кандидата к политической партии, общественному

объединению, если это указано в его заявлении о согласии баллотироваться)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (сведения о неснятой или непогашенной судимости и (или) об иностранном

                 гражданстве кандидата - при их наличии)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число, месяц рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта (или заменяющего его документа), дата выдачи	Подпись избирателя и дата ее внесения (указывается избирателем)
---	--------	------------	-----------	----------------	----------------

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

           серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего

_________________________________________________________________________

  его документа с указанием наименования или кода выдавшего его органа,

_________________________________________________________________________

                       адрес места жительства лица,

_________________________________________________________________________

                собиравшего подписи, его собственноручная

_________________________________________________________________________

                       подпись и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, собственноручная подпись,

_________________________________________________________________________

                            дата ее внесения)