Приложение 2. Правила обязательного медицинского страхования населения Пермской области

Приложение 2

к постановлению Главы Администрации Пермской области

от 7 декабря 1993 г. N 213

Правила
обязательного медицинского страхования
населения Пермской области

1. Общие положения

1.1. Настоящие правила, разработанные в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации N 1018 от 11.10.93 "О мерах по выполнению Закона РФ "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования и другими нормативными актами, устанавливают требования и регулируют отношения между субъектами обязательного медицинского страхования (ОМС) в Пермской области.

1.2. Обязательное медицинское страхование, являясь формой социальной защиты интересов населения в охране их здоровья, как составная часть государственного социального страхования, осуществляется с учетом социальной значимости отдельных видов медицинской помощи, финансовых возможностей бюджета области и размера страховых платежей работодателей и основывается, преимущественно, на территориальном принципе предоставления медицинских услуг.

1.3. Населению области через систему обязательного медицинского страхования государство гарантирует равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях соответствующих территориальных программ (областной, районной, городской) обязательного медицинского страхования предусматривает:

- виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг, требования к медицинской помощи

- обоснование перечня видов медицинской помощи и их объемов

- финансовое обеспечение Программы

- тарифное соглашение на медицинские услуги

- перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы.

2. Субъекты и объект обязательного медицинского страхования

2.1. Субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные граждане, страхователи, Пермский фонд обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские учреждения, подготовленные к работе в системе обязательного медицинского страхования.

2.2. Застрахованными являются граждане, проживающие на территории Пермской области, независимо от пола и возраста и имеющие страховой полис с правом получения лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) в объеме и на условиях, соответствующих программе обязательного медицинского страхования во всех подготовленных к работе в системе обязательного медицинского страхования медицинских учреждениях.

2.3. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются

- для неработающего населения, работников общественных организаций, инвалидов и находящихся в их собственности предприятий - администрации городов и районов

- для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, находящиеся на территории г. Перми и Пермской области

- лица, зарегистрированные и занимающиеся в соответствии с действующим законодательством предпринимательской деятельностью, не состоящие в творческих союзах и объединениях.

2.4. Страхователи, являюсь плательщиками взносов, реализуют свои права страхователя по обязательному медицинскому страхованию через областной фонд обязательного медицинского страхования.

2.5. Страховщиками являются страховые медицинские организации, имеющие государственную лицензию на обязательное медицинское страхование, прошедшие регистрацию в Пермской областном фонде обязательного медицинского страхования и уполномоченные на основе соответствующих договор осуществлять взаимодействие с медицинскими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования.

Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом, организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях на некоммерческой основе и имеющие государственную лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием.

2.6. Пермский областной фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово - кредитным учреждением, образованным для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.7. Медицинскими учреждениями, подготовленными для работы в системе обязательного медицинского страхования являются: лечебно - профилактические учреждения, научно - исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, получившие в уставном порядке государственную лицензию на оказание медицинских услуг и сертификат аккредитационной комиссии при администрации области.

2.8. Объект страхования.

Объектом страхования является страховой случай, связанный с обращением застрахованного в медицинское учреждение за оказанием медицинской помощи в соответствии с видами и объектами, определенными территориальной программой обязательного медицинского страхования. События признаются страховыми при условии, что они имели место в период действия договора страхования.

3. Договорная основа обязательного медицинского страхования

3.1. Взаимоотношения субъектов обязательного медицинского страхования регулируют заключенными между ними договорами, по обязательствам которых они несут юридическую и материальную ответственность в соответствии с действующим законодательством.

3.2. В соответствии с постановлением Правительства РФ N 1018 от 11.10.93 на территории области формируется следующая система договорных отношений, включающая:

- соглашение о тарифах на услуги в системе обязательного медицинского страхования, оказываемые в порядке и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования

- договоры о финансировании обязательного медицинского страхования между фондом и страховой медицинской организацией (приложение 1)

- договоры на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением (приложение 2)

- договоры на обязательное медицинское страхование работающих (неработающих) граждан между страховой медицинской организацией и предприятием или органом исполнительной власти (приложение 3).

3.3. Права, обязанности, ответственность субъектов обязательного медицинского страхования оговариваются конкретными заключаемыми договорами. Неоговоренные взаимоотношения регулируются в порядке, предусмотренном действующим законодательством.

Права граждан Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования изложены в Законе РСФСР "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

4. Соглашение о тарифах на медицинские услуги

4.1. Соглашение о тарифах на медицинские услуги, оказываемые в порядке и на условиях территориальной программы заключается территориальной согласительной комиссией по тарифам, включающей в себя представителей органов управления здравоохранением, фонда, профессиональных ассоциаций медицинских работников, страховых организаций, ассоциации медицинских страховых организаций.

4.2. Состав комиссии утверждается распоряжением главы администрации соответствующей территории. Координацию работы согласительной комиссии осуществляет заместитель главы администрации территории по социальным вопросам. Свою деятельность комиссия осуществляет на основании Положения о согласительной комиссии по тарифам.

4.3. На основании согласованных тарифов на медицинские услуги органами управления здравоохранения, финансовыми органами и территориальным фондом разрабатывается и вносится на утверждение соответствующей администрации территориальная программа обязательного медицинского страхования.

4.4. Областная комиссия по согласованию тарифов разрабатывает и представляет к утверждению Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пермской области.

Положение устанавливает способы и формы оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, а также ответственность за не соблюдение условий оказания и оплата медицинской помощи.

4.5. Медицинские учреждения финансируются страховыми медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования только в соответствии с указанным Положением.

Способы и формы оплаты медицинской помощи, не предусмотренные Положением, не принимаются.

5. Взаимоотношения территориального фонда обязательного
медицинского страхования со страхователями

5.1. Страхователи, расположенные на территории Пермской области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы и штрафы в порядке согласно Положению "О порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования" и инструкции "О порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование".

5.2. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего население и страховых взносов за работающих должна соответствовать стоимости территориальной программы обязательного медицинского страхования.

5.3. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет фонда и текущие его филиалов определяется инструкцией "О порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование", "Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан", Правилами обязательного медицинского страхования граждан Пермской области.

5.4. От уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование освобождаются общественные организации инвалидов и находящиеся в их собственности предприятия, объединения и учреждения, созданные для осуществления уставных целей этих организаций.

6. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

6.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации регулируются статьей 4 и статьей 9 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и определяются договором обязательного медицинского страхования.

6.2. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования.

6.3. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора), не определяется.

6.4. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по требованию страхователя или страховщика, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и фондом.

Стороны предупреждают о намерении расторгнуть договор страхования не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

7. Взаимоотношения фонда обязательного медицинского
страхования и страховых медицинских организаций

7.1. Фонд или его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования, заключаемых между ними, по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование на основе "Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования", утвержденного Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России.

7.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации.

Филиалы страховых медицинских организаций, находящиеся на других территориях заключают с Фондом договоры о финансировании обязательного медицинского страхования на общих основаниях от имени страховой медицинской организации.

7.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в Фонд за субвенциями.

При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) фонд (его филиалы) возмещают страховой медицинской организации недостающие средства.

При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению страховая медицинская организация уплачивает Фонду штраф в размере не ниже субвенции.

7.4. При установлении экспертами Фонда нарушений страховой медицинской организацией требований Правил обязательного медицинского страхования граждан Пермской области, в части оплаты медицинской помощи застрахованным, Фонд в соответствии с договором финансирования взыскивает с нее штраф.

7.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения территории, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, обязаны предоставлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими территориальной программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинских учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию в установленном порядке, согласно договору с Пермским областным фондом обязательного медицинского страхования.

7.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При непоступлении, несвоевременно или неполном поступлении страховых взносов от страхователей фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования и инструкцией "О порядке внимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование".

Фонд обязан своевременно (в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования) информировать страховую медицинскую о поступлении средств страхователя на счета фонда.

При неуплате страховых взносов страхователем фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором финансирования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее 2 месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).

В случае досрочного расторжения договора страхования фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит управление здравоохранения Пермской области.

За каждый день просрочки перечисления фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) фонд платит страховой медицинской организации пеню от недополученной ей суммы в соответствии с договором страхования из расчета 0.5% за каждый день просрочки.

7.7. Полученные от фонда по дифференцированным подушевым нормативам средствам обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных страховых платежей в порядке и на условиях, установленных фондом обязательного медицинского страхования необходимые для предстоящих выплат резервы.

В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений от страховых платежей.

7.8. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать двухмесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования.

7.9. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

7.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования.

7.9.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.

7.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении допустимости и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинских учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются фондом.

7.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и, в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий, на формирование дохода страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых фондом.

7.11. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования фонд применяет к ней меры, предусмотренные "Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования".

7.12. Страховая медицинская организация несет ответственность перед фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от фонда, сформированными резервами по обязательного медицинского страхования.

7.13. Полученный за счет использования временно свободных средств доходов используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях устанавливаемых фондом.

7.14. Средства, полученные в виде штрафов по договору финансирования, направляются сторонами в резервы.

7.15. Пермский областной фонд обязательного медицинского страхования определяет размер страхового поля и предельную численность застрахованных для каждой медицинской страховой организации.

7.16. Учет движения средств страховая медицинская организация ведет на отдельном балансе в соответствии с порядком, устанавливаемым Федеральным и Пермским областным фондом обязательного медицинского страхования.

8. Взаимоотношения страховых медицинских организаций
и медицинских учреждений в системе обязательного
медицинского страхования

8.1. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Неотъемлемой частью договора является перечень видов и объемов медицинской помощи и согласованный режим работы учреждения.

8.2. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

8.3. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении, уведомляя об этом страховую медицинскую организацию.

8.4. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

8.5. При обращении за медицинской помощью в медицинское учреждение, работающее по договору со страховщиком застрахованного, имеющего страховой полис иного страховщика, счет медицинского учреждения за оказанные услуги оплачивается первым страховщиком в полном объеме с последующей компенсацией понесенных расходов (включая расходы на ведение дела) из средств второго страховщика.

8.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

8.7. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производится путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

8.8. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др. медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

8.9. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному страхованию, осуществляется в соответствии с "Порядком оценки качества медицинской помощи", утверждаемым соответствующим органом здравоохранения.

8.10. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере согласно договору.

8.11. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов по данному договору страхования недействительными.

8.12. Обоснованные затраты на подготовку медицинских учреждений к работе в системе обязательного медицинского страхования компенсируются фондом в порядке, установленном договором о подготовке медицинских учреждений к введению обязательного медицинского страхования.

9. Страховой медицинский полис, права и обязанности
застрахованных

9.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования граждан Пермской области. В Пермской области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца.

9.2. При обращении за медицинской помощью в медицинское учреждение застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иные причинам не имеет страховой полиса, он обращается за подтверждением в фонд или указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию, которые обязаны подтвердить это и обеспечить застрахованного полисом.

9.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинской полис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис (при смене города, сельского района) и получить другой по новому месту жительства.

9.4. В случае утраты страховой медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и фонду.

9.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медико - санитарной помощи зарегистрироваться в одном из амбулаторно - поликлинических учреждений или у независимых врачей (семейной) практики, групповой практики, о чем в их полисе делается соответствующая отметка. Порядок и сроки регистрации и перерегистрации устанавливаются распоряжением главы администрации соответствующей территории.

9.6. При изменении застрахованным постоянного места жительства последний должен перерегистрироваться (открепиться от старого амбулаторно - поликлинического учреждения и прикрепиться к новому).

9.7. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования, настоящими Правилами.

9.8. Права застрахованных по выбору медицинских учреждений и условия предоставления им медицинских услуг (число мест в палате, длительность ожидания, санитарно - гигиенические условия и др.) устанавливаются в соответствующем разделе территориальной базовой программы обязательного медицинского страхования.

9.9. Застрахованные имеют на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленном судом порядке и размерах.

9.10. Ухудшение состояния здоровья застрахованного, вызванное по заключению экспертов нарушением им режима и предписания врача в соответствии со статьей 28 Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан Российской Федерации" является основанием для предъявления ему иска по возмещению, связанных с медицинским обеспечением дополнительных расходов.

10. Порядок внесения изменений

10.1. Изменение отдельных положений настоящих Правил, равно как и внесение дополнительных разделов производится взаимосогласованным протоколом между Пермским областным фондом обязательного медицинского страхования и областным управлением здравоохранения.