Приложение 1. Форма "Заявление"

Приложение 1

к порядку проведения реструктуризации

задолженности юридических лиц

по налогам и сборам, а также задолженности

по начисленным пеням и

штрафам перед областным бюджетом

Форма

Штамп заявителя с указанием

обязательных реквизитов, в т.ч. ИНН

                                                      Начальнику главного

                                                    управления финансов и

                                                       налоговой политики

                                           Администрации Пермской области

Заявление

     Прошу в  соответствии   с   Порядком   проведения   реструктуризации

задолженности юридических лиц по налогам и сборам,  а также задолженности

по начисленным пеням и штрафам  перед  областным  бюджетом,  утвержденным

указом Губернатора области от "___" _________ 2001 г. N ___, предоставить

право на реструктуризацию задолженности по платежам в  областной  бюджет,

числящейся  по  состоянию  на  "___"  _________  2001  г.  на общую сумму

___________ рублей,  в т.ч. по налогам (сборам) в сумме ______ рублей, по

пени в сумме ________ рублей, по штрафам в сумме __________ рублей, в том

числе (по видам налогов и сборов):

     задолженность по налогу (сбору) в сумме ______ рублей;

     задолженность по пеням по налогу (сбору) в сумме ______ рублей;

     задолженность по штрафам по налогу (сбору) в сумме ______ рублей.

     Приложение: 1.  Справка   налогового  органа  о  числящихся  суммах

задолженности по платежам в областной бюджет.

     2. Справка  налогового  органа  о  начисленных  и  уплаченных суммах

платежей в областной бюджет.

     3. График погашения задолженности по платежам в областной бюджет.

     Представитель заявителя   ________________   _______________________

                                   (подпись)              (Ф.И.О.)

М.П.