Приложение 1. Анкета

Приложение 1
к закону
Пермской области
от 13 декабря 2001 г. N 1904-337

                     Анкета (заполняется собственноручно)

     1. Фамилия ________________________________________________________.

     Имя _______________________________________________________________.

     Отчество __________________________________________________________.

2 Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3 Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
4 Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине)
5 Образование, когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов. Специальность по диплому. Квалификация по диплому
6 Ученая степень, ученое звание, когда присвоены, номера дипломов
7 Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8 Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы, когда и за что
9 Были ли за границей, где, когда и с какой целью

     10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу

в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу

по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)

     При заполнении  данного  пункта  необходимо  именовать   учреждения,

организации и предприятия так,  как они назывались в свое время,  военную

службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия (независимо от собственности и ведомственной принадлежности)	Местонахождение учреждения, организации, предприятия
поступ- ления	ухода

     11. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также муж (жена).

Степень родства	Фамилия, имя, отчество*	Год, число, месяц и место рождения	Место работы, должность	Адрес места жительства

     "*"  Если  родственники  изменили  фамилии,  имена,   отчества,   то

необходимо указать их прежние фамилии, имена, отчества

     12. Имеются  ли  у  Вас  или  жены  (мужа)  родственники,  постоянно

проживающие за границей (укажите их фамилию, имя, отчество, год рождения,

степень родства,  место жительства,  с какого времени  они  проживают  за

границей) _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Имеете ли Вы заграничный паспорт _______________________________

                                        (номер, серия, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _____________

_________________________________________________________________________

     15. Домашний адрес и номер телефона ________________________________

_________________________________________________________________________

     16. Паспорт или документ, его заменяющий ___________________________

                                        (номер, серия, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     17. Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования

N _______________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ___________________

     Дополнительные сведения (государственные награды, участие в выборных

представительных и других органах, а  также  другая  информация,  которую

оформляемый желает сообщить о себе) _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________ 200 __ г.               Личная подпись _________________

(дата заполнения)

     Фотография и данные  о  трудовой  деятельности,  учебе  оформляемого

соответствуют  документам,  удостоверяющим  личность,  записям в трудовой

книжке, документам об образовании, воинской службе.

   М.П.     ________________________________

        (личная подпись, фамилия работника

                 кадровой службы)

__________________________ 200     г.