Указ Губернатора Пермского края от 27 января 2006 г. N 5 "О льготном обеспечении отдельных категорий граждан лекарственными средствами"

С изменениями и дополнениями от:

22 марта, 8 декабря 2006 г.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пермского края от 8 декабря 2006 г. N 81-п в преамбулу настоящего указа внесены изменения, вступающие в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного постановления и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 октября 2006 г.

См. текст преамбулы в предыдущей редакции

В целях реализации статьи 6 Закона Пермской области от 30 ноября 2004 г. N 1832-389 "О государственной социальной помощи в Пермской области" и постановления Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения" за счет средств бюджета Пермской области, Пермского края постановляю:

1. Утвердить прилагаемые:

Перечень групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно или со скидкой;

Перечень категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно;

Положение о предоставлении гражданам льгот и социальной услуги по лекарственному обеспечению.

2. Признать утратившими силу указы губернатора области:

от 28 августа 2001 г. N 209 "О льготном обеспечении граждан лекарственными средствами";

от 05 апреля 2004 г. N 41 "О внесении изменения в указ губернатора области от 28.08.2001 N 209 "О льготном обеспечении граждан лекарственными средствами";

от 29 апреля 2004 г. N 54 "О внесении изменений в указ губернатора области от 28.08.2001 N 209 "О льготном обеспечении граждан лекарственными средствами".

3. Указ вступает в силу с 01 января 2006 г., но не ранее чем через 10 дней со дня официального опубликования.

4. Настоящий указ действует на территории Пермского края, за исключением территории Коми-Пермяцкого округа.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пермского края от 8 декабря 2006 г. N 81-п пункт 5 настоящего указа изложен в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного постановления и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 октября 2006 г.

См. текст пункта в предыдущей редакции

5. Контроль за исполнением указа возложить на министра социального развития Пермского края Галицыну Т.В. и министра здравоохранения Пермского края Зубарева А.Ю.

И.о. Губернатора Пермского края

Н.Ю. Бухвалов

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пермского края от 8 декабря 2006 г. N 81-п в настоящий Перечень внесены изменения, вступающие в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного постановления и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 октября 2006 г.

См. текст Перечня в предыдущей редакции

Перечень
групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно или со скидкой
(утв. указом Губернатора Пермского края от 27 января 2006 г. N 5)

С изменениями и дополнениями от:

22 марта, 8 декабря 2006 г.

N п/п	Код	Группы населения	Обеспечение мер социальной поддержки
1.	250	Реабилитированные лица	50 - процентная скидка при оплате лекарственных средств по рецептам врачей
2.	251	Лица, признанные пострадавшими от политических репрессий	50 - процентная скидка при оплате лекарственных средств по рецептам врачей
3.	252	Лица, проработавшие в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее 6 месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР; лица, награжденные орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в годы Великой Отечественной войны	50 - процентная скидка при оплате лекарственных средств по рецептам врачей
4.	253	Дети первых трех лет жизни, а также дети из многодетных семей в возрасте до 6 лет	Бесплатное обеспечение лекарственными средствами по рецептам врачей
5.	254	Пенсионеры, получающие пенсию по старости или по случаю потери кормильца в минимальных размерах	50 - процентная скидка при оплате лекарственных средств по рецептам врачей
6.	255	Герои Советского Союза, Герои Российской Федерации, полные кавалеры ордена Славы	Бесплатное обеспечение лекарственными средствами по рецептам врачей
7.	256	Герои Социалистического Труда, полные кавалеры ордена Трудовой Славы	Бесплатное обеспечение лекарственными средствами по рецептам врачей
8.	257	Малочисленные народы Севера, проживающие в сельской местности районов Крайнего Севера и приравненных к ним территориях	Бесплатное обеспечение лекарственными средствами по рецептам врачей
9.	301	Отдельные группы населения, страдающие гельминтозами	Бесплатное обеспечение противоглистными лекарственными средствами

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермского края от 22 марта 2006 г. N 44 в настоящий перечень внесены изменения

См. текст перечня в предыдущей редакции

Перечень
категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно
(утв. указом Губернатора Пермского края от 27 января 2006 г. N 5)

С изменениями и дополнениями от:

22 марта 2006 г.

N п/п	Код	Категории заболеваний	Перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения
1	2	3	4
	302	Детские церебральные параличи	Лекарственные средства для данной категории заболеваний
	303	Гепатоцеребральная дистрофия и фенилкетонурия	Безбелковые продукты питания, белковые гидролизаты, ферменты, психостимуляторы, витамины, биостимуляторы
	304	Мусковисцидоз (больным детям)	Ферменты
	305	Острая перемежающаяся порфирия	Анальгетики, В-блокаторы, фосфаден, рибоксин, андрогены, аденил
	306	СПИД/ВИЧ - инфицированные	Все лекарственные средства
	307	Онкологические заболевания	Все лекарственные средства, перевязочные средства инкурабельным онкологическим больным
	308	Гематологические заболевания, гемобластозы, цитопения, наследственные гемопатии	Цитостатики, иммунодепрессанты, иммунокорректоры, стероидные и нестероидные гормоны, антибиотики и другие препараты для лечения данных заболеваний и коррекции осложнений их лечения
	309	Лучевая болезнь	Лекарственные средства для лечения данного заболевания
	310	Лепра	Все лекарственные средства
	311	Туберкулез	Противотуберкулезные препараты, гепатопротекторы
	312	Тяжелая форма бруцеллеза	Антибиотики, анальгетики, нестероидные и стероидные противовоспалительные препараты
	313	Системные хронические тяжелые заболевания кожи	Лекарственные средства для лечения данного заболевания
	314	Бронхиальная астма	Лекарственные средства для лечения данного заболевания
	315	Ревматизм и ревматоидный артрит, системная (острая) красная волчанка, болезнь Бехтерева	Стероидные гормоны, цитостатики, препараты коллоидного золота, противовоспалительные нестероидные препараты, антибиотики, антигистаминные препараты, сердечные гликозиды, коронаролитики, мочегонные, антагонисты Са, препараты К, хондропротекторы
	316	Инфаркт миокарда (первые шесть месяцев)	Лекарственные средства для лечения данного заболевания
	317	Состояние после операции по протезированию клапанов сердца	Антикоагулянты
	318	Пересадка органов и тканей	Иммунодепрессанты, цитостатики, стероидные гормоны, противогрибковые, противогерпетические, противоиммуновирусные препараты, антибиотики, уросептики, антикоагулянты, дезагреганты, коронаролитики, антагонисты Са, препараты К, гипотензивные препараты, спазмолитики, диуретики, гепатопротекторы, ферменты поджелудочной железы
	319	Диабет	Все лекарственные средства, этиловый спирт (100 г в месяц), инсулиновые шприцы, шприцы типа "Новопен", "Пливапен" 1 и 2, иглы к ним, средства диагностики
	320	Гипофизарный нанизм	Анаболические стероиды, соматотропный гормон, половые гормоны, инсулин, тиреоидные препараты, поливитамины
	321	Преждевременное половое развитие	Стероидные гормоны, парлодел, андрокур
	322	Рассеянный склероз	Лекарственные средства для лечения данного заболевания
	323	Миастения	Антихолинэстеразные лекарственные средства, стероидные гормоны
	324	Миопатия	Лекарственные средства для лечения данного заболевания
	325	Мозжечковая атаксия Мари	Лекарственные средства для лечения данного заболевания
	326	Болезнь Паркинсона	Противопаркинсонические лекарственные средства
	327	Хронические урологические заболевания	Катетеры Пеццера
	328	Сифилис	Антибиотики, препараты висмута
	329	Глаукома, катаракта	Антихолинэстеразные, холиномиметические, дегидратационные, мочегонные средства
	330	Психические заболевания (больным, работающим в лечебно-производственных государственных предприятиях для проведения трудовой терапии, обучения новым профессиям и трудоустройства на этих предприятиях)	Все лекарственные средства
	331	Аддисонова болезнь	Гормоны коры надпочечников (минерало- и глюкокортикоиды)
	332	Шизофрения и эпилепсия	Все лекарственные средства

Положение
о предоставлении гражданам льгот и социальной услуги по лекарственному обеспечению
(утв. указом губернатора Пермского края от 27 января 2006 г. N 5)

С изменениями и дополнениями от:

22 марта 2006 г.

1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение в соответствии со статьей 6 Закона Пермской области от 30 ноября 2004 г. N 1832-389 "О государственной социальной помощи в Пермской области" (далее - статья 6 Закона) определяет порядок предоставления гражданам государственной социальной помощи в форме социальной услуги по лекарственному обеспечению, механизм передачи врачам, имеющим право на выписку льготных рецептов, информации о получении или отказе граждан от социальной услуги по лекарственному обеспечению и порядок льготного лекарственного обеспечения граждан в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения" (далее - постановление N 890).

1.2. Государственная социальная помощь в форме социальной услуги по лекарственному обеспечению - предоставление 50-процентной скидки на приобретение лекарств (далее - социальная услуга) предоставляется отдельным категориям граждан, указанным в пунктах 1-3 Перечня групп населения, получающим ежемесячные денежные выплаты в соответствии с законами Пермской области и имеющим право на получение социальной услуги в соответствии со статьей 6 Закона.

1.3. Право на льготное и бесплатное лекарственное обеспечение в соответствии с постановлением N 890 предоставляется отдельным категориям граждан Пермской области, имеющих статус льготополучателя по принадлежности к группам населения и категориям заболеваний. Данное право не распространяется на граждан, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ.

1.4. Бесплатное лекарственное обеспечение граждан, указанных в пунктах 6-7 Перечня групп населения, осуществляется в пределах средств, предусмотренных на эти цели в бюджете Пенсионного фонда Российской Федерации на очередной финансовый год.

2. Порядок предоставления гражданам права на социальную услугу

2.1. Граждане, указанные в пунктах 1-3 Перечня групп населения, имеют право на получение социальной услуги с даты назначения им ежемесячной денежной выплаты.

2.2. Объем расходов на социальную услугу определяется исходя из расчета 180 рублей в месяц.

Сумма средств, направляемых на оплату лекарственных средств, удерживается из состава начисленной гражданину ежемесячной денежной выплаты.

2.3. Периодом предоставления гражданам социальной услуги является календарный год.

В случае, если гражданин в течение календарного года приобрел право на получение социальной услуги, периодом предоставления ему социальной услуги является период с даты приобретения гражданином права на получение социальной услуги до 31 декабря текущего года.

В случае, если гражданин в течение календарного года утратил право на получение социальной услуги, периодом предоставления ему социальной услуги является период с 01 января до даты утраты гражданином права на получение социальной услуги.

2.4. В случае перемены места жительства в пределах территории Пермской области гражданин обращается в орган социальной защиты населения по новому месту жительства с заявлением о внесении соответствующих изменений в региональный регистр.

В целях ведения регионального регистра орган социальной защиты населения не позднее дня, следующего за днем обращения гражданина, направляет информацию о перемене им места жительства в орган социальной защиты населения по предыдущему месту жительства гражданина.

Ведение регионального регистра осуществляется в порядке, установленном указом губернатора области от 24.06.2005 N 99 "Об утверждении Положения о порядке ведения и использования регионального регистра лиц, имеющих право на получение мер государственной социальной помощи и поддержки".

3. Порядок реализации права граждан об отказе от получения социальной услуги

3.1. Граждане, указанные в пунктах 1-3 Перечня групп населения, имеют право на получение социальной услуги с даты назначения им ежемесячной денежной выплаты.

3.2. Периодом предоставления гражданам социальной услуги является календарный год.

В случае, если гражданин в течение календарного года приобрел право на получение социальной услуги, периодом предоставления ему социальной услуги является период с даты приобретения гражданином права на получение социальной услуги до 31 декабря текущего года.

В случае, если гражданин в течение календарного года утратил право на получение социальной услуги, периодом предоставления ему социальной услуги является период с 01 января до даты утраты гражданином права на получение социальной услуги.

3.3. Граждане, получающие социальную услугу, могут отказаться от ее получения, обратившись с заявлением об отказе от получения социальной услуги (форма дана в приложении 1 к настоящему Порядку) в орган социальной защиты населения.

Заявление об отказе от получения социальной услуги на следующий год подается ежегодно до 01 октября текущего года.

В случае, если гражданин до 01 октября текущего года не подал заявление об отказе от получения социальной услуги в следующем году, она предоставляется ему в течение следующего года в установленном порядке.

Отказ от предоставления социальной услуги в течение года, в котором осуществляется ее предоставление, не допускается.

В случае, если гражданин приобрел право на получение социальной услуги после 01 октября текущего года, периодом предоставления ему социальной услуги является период с даты приобретения гражданином права на получение социальной услуги до 31 декабря следующего года.

3.4. К заявлению об отказе от получения социальной услуги (далее - заявление) гражданин представляет документ, удостоверяющий личность.

3.5. Гражданин может подать заявление в орган социальной защиты населения лично или иным способом в установленном порядке.

3.6. В случае, если граждане, проживающие в стационарном учреждении, по определенным причинам не смогут самостоятельно обратиться с заявлением в орган социальной защиты населения, администрация названного учреждения оказывает содействие в реализации права на получение социальной услуги гражданином в установленном порядке.

Граждане, осужденные к лишению свободы, подают заявление в орган социальной защиты населения, которым им устанавливается ежемесячная денежная выплата, через администрацию исправительного учреждения.

Законный представитель недееспособного лица подает заявление в орган социальной защиты населения, в котором недееспособному лицу установлена ежемесячная денежная выплата.

3.7. Факт и дата приема заявления от гражданина подтверждаются уведомлением о принятии заявления, выданным заявителю органом социальной защиты населения.

3.8. В случае отказа гражданина от получения социальной услуги предоставление ему лекарственных средств в соответствии с постановлением N 890 за счет средств областного бюджета не производится.

4. Порядок передачи врачам, имеющим право на выписку льготных рецептов, информации о получении или отказе граждан от получения социальной услуги

4.1. В целях обеспечения прав граждан на получение социальной услуги департаментом социального развития области (далее - департамент социального развития) осуществляется ведение регионального регистра лиц, имеющих право на получение мер государственной социальной помощи и поддержки (далее - региональный регистр).

4.2. Для получения социальной услуги гражданам в следующем году департамент социального развития не позднее 01 ноября текущего года представляет в департамент здравоохранения Пермской области (далее - департамент здравоохранения) сведения о гражданах, включенных в региональный регистр (далее - сведения).

Сведения представляются на электронном и бумажном носителях с указанием информации о получении или отказе граждан от социальной услуги. Сведения, передаваемые на бумажном носителе, заверяются подписью руководителя и печатью департамента социального развития.

Департамент здравоохранения не позднее 01 декабря текущего года направляет сведения в лечебно - профилактические учреждения для их последующего предоставления врачам (фельдшерам), осуществляющим выписку льготных рецептов.

Порядок направления сведений определяется департаментом здравоохранения самостоятельно.

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермского края от 22 марта 2006 г. N 44 в пункт 4.3 настоящего положения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.3. Информационное взаимодействие департамента социального развития с департаментом здравоохранения по ведению и использованию регионального регистра осуществляется на основании соглашения о проведении совместных мероприятий по обмену информацией.

5. Порядок льготного обеспечения граждан лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения

5.1. За предоставлением необходимых лекарственных средств граждане обращаются в лечебно-профилактические учреждения (далее - ЛПУ), оказывающие первичную медико-санитарную помощь. В регистратуре ЛПУ на гражданина заводится Медицинская карта амбулаторного больного или История развития ребенка с маркировкой литерой "Л" и указанием страхового номера индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС).

5.2. При обращении в ЛПУ гражданин предъявляет:

документ, удостоверяющий личность;

документ, подтверждающий право на получение социальной услуги;

удостоверение на льготное предоставление лекарств.

Порядок выдачи и форма удостоверения на льготное предоставление лекарств определяются приказом департамента здравоохранения.

Гражданам рекомендуется представлять также страховой медицинский полис обязательного страхования граждан.

5.3. Рецепты льготным категориям граждан, имеющих право на бесплатное обеспечение лекарственными средствами или на 50-процентную скидку в их оплате, выписывает врач государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения по месту постоянного проживания этих граждан или по месту их прикрепления для медицинского обслуживания в соответствии с Инструкцией по заполнению рецептурного бланка, утвержденной приказом Минздрава России от 23 августа 1999 г. N 328 "О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке отпуска аптечными учреждениями (организациями)".

5.4. В особых случаях (проживание в сельской местности, где имеется только фельдшерско-акушерский пункт и/или амбулатория, не имеющая врача) право самостоятельного назначения и выписывания лекарственных средств на льготных условиях предоставляется самостоятельно ведущим прием фельдшеру или акушерке. Перечень таких учреждений и порядок контроля за выписыванием рецепта определяются департаментом здравоохранения.

5.5. Гражданам, проживающим в стационарном учреждении, не имеющим возможности самостоятельно обратиться в аптечную организацию, а также осужденным к лишению свободы, лекарственные средства по льготным рецептам приобретаются соответственно представителями стационарного или исправительного учреждения, на которых администрацией данных учреждений возложена обязанность получения (приобретения) лекарственных средств для нужд учреждения.

5.6. Рецептурные бланки нумеруются в ЛПУ и подлежат предметно-количественному учету.

5.7. Рецепты гражданам, имеющим право на льготное лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении, выписываются на лекарственные средства, включенные в Перечень основных лекарственных средств для льготного обеспечения граждан при амбулаторном лечении (далее - Территориальный формуляр), который утверждается департаментом здравоохранения.

5.8. При необходимости назначения лекарств, не вошедших в Территориальный формуляр, врач может выписать льготный рецепт по решению врачебной комиссий ЛПУ (далее - ВК).

5.9. Для учета расходов денежных средств по различным категориям граждан, анализа и прогнозирования потребности в лекарствах в рецепте проставляются соответствующие коды согласно Инструкции по заполнению рецептурного бланка.

5.10. На одном рецептурном бланке выписывается только один препарат.

5.11. Одному больному при приеме лечащим врачом может быть выписано не более пяти наименований лекарственных средств в количестве не более, чем на курс лечения и только для амбулаторного лечения. При обоснованной необходимости выписывания больному более пяти препаратов назначение должно быть подтверждено решением ВК.

5.12. Лекарственные формы, требующие индивидуального изготовления и применяемые в течение длительного времени, могут быть выписаны в количествах, необходимых для проведения лечения в течение одного месяца.

5.13. Врачи ЛПУ и фельдшеры, имеющие право выписывать бесплатные и льготные рецепты, обязаны четко знать группы населения и категории больных, имеющих право на льготное получение лекарств и изделий медицинского назначения, а также номенклатуру лекарственных средств, включенных в Территориальный формуляр.

5.14. За получением лекарственных средств гражданин обращается в пункт отпуска лекарственных средств (далее - аптечная организация).

Информация об аптечных организациях, осуществляющих бесплатный отпуск лекарственных средств, предоставляется гражданину в ЛПУ.

5.15. Аптечные организации обязаны обеспечить наличие лекарственных средств и изделий медицинского назначения, включенных в обязательный ассортиментный минимум лекарственных средств и изделий медицинского назначения, утвержденный Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, и в Территориальный формуляр.

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермского края от 22 марта 2006 г. N 44 в пункт 5.16 настоящего положения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

5.16. Отпуск лекарственных препаратов, не вошедших в Территориальный формуляр, производится аптечной организацией только при условии оформления рецепта в соответствии с пунктом 5.8. настоящего Порядка и общими правилами оформления рецептов.

Выписанные врачом наркотические средства отпускаются больному или лицу, его представляющему, при предъявлении документа, удостоверяющего личность (паспорт гражданина Российской Федерации, удостоверение личности военнослужащего действительной службы, военный билет военнослужащего срочной службы, общегражданский заграничный паспорт и др.). Аптечный работник при отпуске указанных средств обязан выдать больному на руки документ, подтверждающий законность получения наркотического средства из аптеки (заполненную сигнатуру, форма которой утверждена министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации).

5.17. Рецепты на лекарственные формы индивидуального изготовления, применяемые в течение длительного времени, изымаются в аптечной организации при их первоначальном предъявлении. На каждый рецепт заводится карточка, по которой лекарства отпускаются по мере обращения пациента в пределах срока действия рецепта. По окончании срока действия рецепта сверяется количество выписанного и отпущенного лекарства и делается отметка в рецепте о стоимости отпущенного лекарства, после чего рецепт вносится в отдельный реестр.

5.18. Аптечная организация обязана информировать руководителей ЛПУ об имеющемся ассортименте лекарственных средств и его изменениях не реже одного раза в неделю.

5.19. В случае временного отсутствия лекарственных средств, необходимых гражданину, аптечная организация организует в течение 10 рабочих дней с даты обращения его отсроченное обслуживание или осуществляет отпуск лекарственного средства, предусмотренного правилами синонимической замены, взамен выписанного или иного лекарственного средства по вновь выписанному рецепту.

5.20. По неправильно выписанным рецептам лекарственные средства не отпускаются. Больной должен дооформить рецепт у врача или выписать новый рецепт. В исключительных случаях, по усмотрению работника аптеки, возможен отпуск препарата по неправильно выписанному или недооформленному рецепту в количестве доз на 2-3 дня за исключением:

лекарственных средств, перечисленных в приложении 3 к приказу Минздрава России от 23.08.99 N 328;

оформления рецепта с грубыми нарушениями (отсутствие печати и подписи врача, штампа и печати лечебного учреждения и т.п.).

В этих случаях ответственность за правильное дооформление рецепта несет аптечная организация, так как регистрация рецепта для его учета и учета расхода отпущенного по нему препарата в автоматизированном учете возможна лишь при наличии всех реквизитов и данных в рецептурном бланке. Аптечная организация обязана доводить до сведения руководителя ЛПУ информацию об ошибках в выписке рецептов.

5.21. Аптечная организация обязана вести автоматизированный учет медикаментов, отпущенных по льготным рецептам.

5.22. Все рецепты льготного отпуска хранятся в аптечных организациях 5 лет, не считая текущего года.

5.23. Аптечная организация несет полную ответственность за достоверность составленных реестров и платежных документов.

5.24. Контроль за рациональным назначением и обеспечением граждан лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения на льготных условиях осуществляется департаментом здравоохранения в порядке, определенном Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Приложение 1
к Порядку
предоставления социальной услуги
по лекарственному обеспечению

_________________________________________________________________________

 (наименование территориального органа департамента социального развития)

код категории _____________

                                Заявление

  об отказе от получения социальной услуги по лекарственному обеспечению

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

получающий(ая) государственную социальную помощь в виде социальной услуги

по лекарственному обеспечению  на  основании  статьи  6  Закона  Пермской

области от 30 ноября 2004 г. N  1832-389  "О  государственной  социальной

помощи в Пермской области".

     Представитель гражданина или законный представитель несовершеннолет-

него или недееспособного лица

                          (нужное подчеркнуть)

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

Полный адрес места жительства, места пребывания

(нужное подчеркнуть), телефон ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     Прошу  учесть  мой  отказ  от   получения   социальной   услуги   по

лекарственному обеспечению, предусмотренной  статьей  6  Закона  Пермской

области от 30 ноября 2004 г. N  1832-389  "О  государственной  социальной

помощи в  Пермской  области",  и  прекратить  ее  оплату  за  счет  суммы

ежемесячной денежной выплаты.

Дата	Подпись заявителя

                    Отметка о регистрации заявления

     Данные,   указанные   в    заявлении,    соответствуют    документу,

удостоверяющему личность.

     Гражданину разъяснены его  права  на  получение  социальной  услуги,

установленной статьей 6 Закона Пермской области от 30 ноября  2004  г.  N

1832-389 "О государственной социальной помощи в Пермской области".

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

 ------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                Уведомление

     Заявление гр. ______________________________________________________

Принято

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста (расшифровка подписи)