Приложение 5. Контрольный талон к разрешению на производство земляных работ

Приложение 5

                              Контрольный талон

               к разрешению на производство земляных работ

N _________                                        от "___" _____________

Наименование организации заказчика

_________________________________________________________________________

Адрес производства работ ________________________________________________

Срок выполнения работ с _________________________________________________

Вид работ:

1. Восстановление нарушенного асфальтобетонного, плиточного,  щебеночного

и др. покрытия     с (без) устройства бортового камня (дороги, пешеходные

дорожки, тротуары, проезды и площадки):

Установка и бетонирование бортового камня

Акт освидетельствования скрытых работ N _________ от ____________________

Устройство песчано-гравийной смеси

Акт освидетельствования скрытых работ N _________ от ____________________

Устройство щебеночной подготовки

Акт освидетельствования скрытых работ N _________ от ____________________

Устройство нижнего слоя покрытия

Акт освидетельствования скрытых работ N _________ от ____________________

Устройство верхнего слоя покрытия

Акт освидетельствования скрытых работ N _________ от ____________________

2. Устройство        заездных карманов, заездных площадок и тому подобное

принимается в соответствии с утвержденным проектом:

Установка и бетонирование бортового камня

Акт освидетельствования скрытых работ N ________ от _____________________

Устройство песчано-гравийной смеси

Акт освидетельствования скрытых работ N ________ от _____________________

Устройство щебеночной подготовки

Акт освидетельствования скрытых работ N ________ от _____________________

Устройство нижнего слоя покрытия

Акт освидетельствования скрытых работ N ________ от _____________________

Устройство верхнего слоя покрытия

Акт освидетельствования скрытых работ N ________ от _____________________

3. Устройство (восстановление)    газонов, цветников, малых архитектурных

форм

газон, площадь _______________ м2

цветник, площадь _______________ м2

урны _____________ шт.

скамьи ___________ шт.

вазоны и т.п. ___________ шт.

Произвел __________________

Принял ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Работы по благоустройству произведены полностью, разрешение закрыто

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Куратор управления благоустройства

____________________/__________________/

Руководитель управления благоустройства, выдавшего разрешение

____________________/_________________/