Приложение 3. Заявка на производство земляных работ

Приложение 3

                                      Наименование уполномоченного органа

                                       __________________________________

                                Заявка

N _________                                от "___" ____________ 200__ г.

_________________________________________________________________________

(наименование организации заказчика, Ф.И.О. руководителя, телефон, факс)

_________________________________________________________________________

просит Вас выдать разрешение на производство земляных работ для

_________________________________________________________________________

                            (характер работ)

с _____________ 200__ г. по ___________ 200__ г. по ул. _________________

на участке от ___________________________ до ____________________________

протяженностью ________________. Вид и объем вскрываемого покрытия ______

_________________________________________________________________________

  (проезжая часть, тротуар, газон, технический проезд и тому подобное)

________________________________________________________________________.

Подрядчик ______________________________________________________________.

          (наименование организации, Ф.И.О. руководителя, телефон, факс)

     Гарантируем наличие      материалов, рабочей силы,       механизмов,

автотранспорта,   необходимое количество щитов для ограждений, пешеходных

мостиков, предупреждающих  средств безопасности (красные фонари, дорожные

знаки и тому подобное), аншлагов и восстановление полного благоустройства

территории после окончания работ в соответствии с условиями разрешения.

     Ответственные за выполнение работ:

Заказчик ________________________________________________________________

                         (должность, Ф.И.О., телефон)

Подрядчик _______________________________________________________________

                         (должность, Ф.И.О., телефон)

Адрес организации заказчика _____________________________________________

Расчетный счет ___________________________ в ____________________________

БИК __________________________ ИНН ______________________________________

КПП _________________________ Код по ОКПО _______________________________

Руководитель организации __________________________ /         /

 М.П.

Главный бухгалтер _________________________________ /         /