Приказ Министерства здравоохранения Пермского края от 29 октября 2010 г. N СЭД-34-01-06-431 "Об утверждении форм реестра медицинских сертификатов, журнала учета движения медицинских сертификатов, отчета о движении медицинских сертификатов"

Во исполнение пунктов 4.1.1 - 4.1.3 Постановления Правительства Пермского края от 01.10.2010 N 700-п "О порядке реализации на территории Пермского городского округа в IV квартале 2010 и 2011 гг. пилотного проекта "Медицинский сертификат" приказываю:

1. Утвердить прилагаемые:

1.1. Форму реестра медицинских сертификатов;

1.2. Форму журнала учета движения медицинских сертификатов;

1.3. Форму отчета о движении медицинских сертификатов.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Министр

Д.В. Тришкин

Утверждена

приказом Министерства

здравоохранения Пермского края

от 29 октября 2010 г. N СЭД-34-01-06-431

Форма

Реестр медицинских сертификатов

N п/п	Серия, номер медицинского сертификата	Ф.И.О. получателя медицинского сертификата	Серия и номер паспорта получателя медицинского сертификата	Место работы (наименование учреждения) получателя медицинского сертификата	Дата выдачи (передачи) работодателем медицинского сертификата получателю	Дата аннулирования медицинского сертификата	Дата передачи страховой организации Министерству здравоохранения края корешка медицинского сертификата	Ф.И.О. представителя органа местного самоуправления и дата и номер доверенности, подтверждающей полномочия представителей
1	2	3	4	6	7	8	9

Уполномоченное лицо, ведущее реестр   Министр здравоохранения Пермского края

_______________________ ___________   __________________________ ___________

      (Ф.И.О.)           (подпись)           (Ф.И.О.)            (подпись)

М.П.

Утверждена

приказом Министерства

здравоохранения Пермского края

от 29 октября 2010 г. N СЭД-34-01-06-431

Форма

Журнал учета движения медицинских сертификатов

N п/п	Серия, номер медицинского сертификата	Ф.И.О. получателя медицинского сертификата	Серия и номер паспорта получателя медицинского сертификата	Кем и когда выдан паспорт	Дата и N трудового договора получателя медицинского сертификата	Дата выдачи (передачи) работодателем медицинского сертификата получателю	Подпись получателя медицинского сертификата	Ф.И.О. и подпись лица, ведущего журнал движения медицинских сертификатов	Дата аннулирования медицинского сертификата
1	2	3	4	6	7	8	9

Руководитель государственного

(муниципального) учреждения      ________________________ _______________

                                         (Ф.И.О.)            (подпись)

Утверждена

приказом Министерства

здравоохранения Пермского края

от 29 октября 2010 г. N СЭД-34-01-06-431

Форма

                                  ОТЧЕТ

                  о движении медицинских сертификатов

                       на ______________ 201_ год

                          (число месяца)

_________________________________________________________________________

       (наименование государственного (муниципального) учреждения

                      предоставляющего отчет)

N п/п	Серия, номер сертификата	Данные о владельце медицинского сертификат				Дата и N трудового договора получателя медицинского сертификата	Дата выдачи (передачи) работодателем медицинского сертификата получателю	Дата аннулирования медицинского сертификата
		Ф.И.О. получателя медицинского сертификата	Серия и номер паспорта получателя медицинского сертификата	Кем и когда выдан паспорт	Место работы (наименование государственного краевого или муниципального учреждения)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Руководитель государственного

(муниципального) учреждения      ________________________  ______________

                                        (Ф.И.О.)              (подпись)

Исполнитель, телефон           М.П.