Приложение 3. Форма "Акт обследования объекта розничной торговли (общественного питания) на соответствие его требованиям, предъявляемым для осуществления в нем розничной продажи алкогольной продукции"

Приложение 3

к указу Губернатора Пермской области

от 6 июля 2005 г. N 106

Форма

                                     Акт

    обследования объекта розничной торговли (общественного питания) на

   соответствие его требованиям, предъявляемым для осуществления в нем

                  розничной продажи алкогольной продукции

_____________________                          "_____" _________ 200__ г.

(город, поселок и т.д.)

     На основании _______________________________________________________

                   (заявление о выдаче лицензии, приказ, плановое и т.д.)

проведено обследование торгового объекта лицензиата (соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

       (наименование организации, руководитель организации, Ф.И.О.

                        предпринимателя, телефон)

     Лицензия ___________________________________________________________

           (серия, номер, дата выдачи, срок действия, лицензионный орган)

     Юридический адрес: _________________________________________________

     Адрес торгового объекта: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     (полный почтовый адрес местонахождения торгового объекта, телефон)

     Вид торгового объекта ______________________________________________

                         (магазин, отдел магазина, павильон, киоск и др.)

     Расстояние  от  детских,  учебных,  культовых  учреждений,  от  мест

массового скопления граждан _____________________________________________

     Обследование проведено в присутствии _______________________________

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. должность, подпись)

     1.  Строительная  характеристика  торговых  и  складских   помещений

объекта _________________________________________________________________

        (стационарное,  нестационарное, встроенное, пристроенное,

_________________________________________________________________________

           отдельно стоящее здание, водоснабжение,  канализация,

_________________________________________________________________________

           отопление (центральное, автономное), приспособленное,

_________________________________________________________________________

               неприспособленное и другие характеристики)

     2.  Специализация торгового объекта

_________________________________________________________________________

     (продажа: продовольственных, смешанных товаров)

     3.  Общая, торговая и складская площадь ______________________ кв.м.

     4.  Состояние торговых и складских помещений объекта

_________________________________________________________________________

     5. Вывеска с  указанием  организационно-правовой  формы,  фирменного

наименования, режима работы объекта _____________________________________

     6. Наглядность и доступность информации о товарах, их  изготовителях

и наличие ценников

_________________________________________________________________________

     7. * Наличие сертификатов соответствия на алкогольную продукцию

_________________________________________________________________________

     8.  *  Наличие  справок  к  ТТН  для  продукции,  произведенной   на

территории РФ, и справки к грузовым таможенным декларациям для  импортной

продукции

_________________________________________________________________________

     9.  *  Подлинность  специальных,  акцизных  марок   на   алкогольную

продукцию

_________________________________________________________________________

     10.  Наличие контрольно-кассовой техники, сейфа ____________________

_________________________________________________________________________

     11.  Наличие книги отзывов и предложений ___________________________

     12.  Количество работающих _________________________________________

     13.  Выявленные недостатки и нарушения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14.  Заключение  о  наличии   в   торговом   объекте   условий   для

осуществления лицензируемого вида деятельности  и  выполнении  требований

действия лицензии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (соответствует или не соответствует)

     15. Предписание, предложение, предупреждение, рекомендации

_________________________________________________________________________

                          (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Акт составлен

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., должность, подпись)

     С актом ознакомлен и один экземпляр получил:

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О., должность, подпись лицензиата или его представителя)

     Об  исполнении  пункта   15   настоящего   акта   с   представлением

подтверждающих документов сообщить в срок до ____________________________

     Акт составлен ______________________________________________________

                         (указать количество экз. и кому направлен)

     1 экз. _____________________________________________________________

     2 экз. _____________________________________________________________

     3 экз. _____________________________________________________________

    * Заполняется при обследовании объектов, в которых уже осуществляется

деятельность по розничной продаже алкогольной продукции.