Приложение 4

Приложение 4

к приказу Министерства социального

развития Пермского края

от 28 июня 2012 г. N СЭД-33-01-02-187

Приложение 7

к Административному регламенту

по предоставлению государственной

услуги по выдаче заключения о

возможности быть усыновителем

    Типовая форма жалобы на решения и действия (бездействие) органа,

          предоставляющего государственную услугу,

       а также должностных лиц, государственных служащих

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                               (наименование органа, предоставляющего

                           государственную услугу, либо должностного лица,

                                    государственного служащего)

                           от ___________________________________________

                           ______________________________________________

                           (полное наименование юридического лица, Ф.И.О.

                                   индивидуального предпринимателя,

                                          Ф.И.О. гражданина)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                  (местонахождение юридического лица,

                              индивидуального предпринимателя, гражданина

                                         (фактический адрес))

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                   (адрес электронной почты, телефон

                                          (при необходимости))

                             Жалоба

Прошу принять жалобу на неправомерные действия __________________________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., должность)

состоящую в следующем: __________________________________________________

                                   (указать суть жалобы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

_________________________________      ____________   ___________________

    (фамилия, инициалы)                  (дата)              (подпись)

Жалобу принял:

________________________________      ____________   ____________________

      (должность)                    (подпись, дата)  (инициалы, фамилия)