Приложение 3

Приложение 3
к приказу Министерства
социального развития
Пермского края
от 14 июля 2012 г. N СЭД-33-01-02-204

Приложение 19
к Административному регламенту
по выдаче направления
гражданам пожилого возраста
и инвалидам на стационарное
социальное обслуживание
в психоневрологический интернат

Типовая форма жалобы
на решения и действия (бездействие) органа, предоставляющего государственную услугу, а также должностных лиц, государственных служащих

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                               (наименование органа, предоставляющего

                                государственную услугу, либо должностного

                                    лица, государственного служащего)

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                               (полное наименование юридического лица,

                                Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                                         Ф.И.О. гражданина)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                 (местонахождение юридического лица,

                             индивидуального предпринимателя,  гражданина

                                        (фактический адрес))

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                   (адрес электронной почты, телефон

                                          (при необходимости))

                            Жалоба

Прошу принять жалобу на неправомерные действия __________________________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., должность)

состоящую в следующем: __________________________________________________

                                       (указать суть жалобы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

___________________________________  __________________  ________________

    (фамилия, инициалы)                   (дата)            (подпись)

Жалобу принял:

___________________________________  ________________ ___________________

      (должность)                     (подпись, дата) (инициалы, фамилия)