Приложение 3

Приложение 3

к приказу Министерства

социального развития

Пермского края

от 16 июля 2012 г. N СЭД-33-01-02-210

Приложение 11

к Административному регламенту

по выдаче направления

гражданам пожилого возраста

и инвалидам на стационарное

социальное обслуживание

на условиях полной оплаты

Типовая форма жалобы
на решения и действия (бездействие) органа, предоставляющего государственную услугу, а также должностных лиц, государственных служащих

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                              (наименование органа,

                                                  предоставляющего

                                           государственную услугу либо

                                               должностного лица,

                                           государственного служащего)

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                              (полное наименование

                                           юридического лица, Ф.И.О.

                                         индивидуального предпринимателя,

                                               Ф.И.О. гражданина)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                           (местонахождение юридического

                                               лица, индивидуального

                                             предпринимателя, гражданина

                                                (фактический адрес))

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                             (адрес электронной почты,

                                            телефон (при необходимости))

                               Жалоба

Прошу принять жалобу на неправомерные действия __________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., должность)

состоящую в следующем: __________________________________________________

                                  (указать суть жалобы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

___________________   _________________       ___________________________

(фамилия, инициалы)        (дата)                      (подпись)

Жалобу принял:

__________________   __________________       ___________________________

(должность)           (подпись, дата)              (инициалы, фамилия)