Приложение 3

Приложение 3

к приказу Министерства

социального развития

Пермского края

от 17 июля 2012 г. N СЭД-33-01-02-211

Приложение 18

к Административному регламенту

по выдаче направления

гражданам пожилого возраста

и инвалидам на стационарное

социальное обслуживание

в интернаты общего типа

Типовая форма жалобы
на решения и действия (бездействие) органа, предоставляющего государственную услугу, а также должностных лиц, государственных служащих

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                (наименование органа, предоставляющего

                               государственную услугу либо должностного

                                   лица, государственного служащего)

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                                (полное наименование юридического лица,

                                Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                                         Ф.И.О. гражданина)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                 (местонахождение юридического лица,

                              индивидуального предпринимателя, гражданина

                                        (фактический адрес))

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                  (адрес электронной почты, телефон

                                        (при необходимости))

                              Жалоба

Прошу принять жалобу на неправомерные действия __________________________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., должность)

состоящую в следующем: __________________________________________________

                                (указать суть жалобы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

__________________________     __________________     ___________________

  (фамилия, инициалы)            (дата)                    (подпись)

Жалобу принял:

__________________________     __________________     ___________________

   (должность)                 (подпись, дата)        (инициалы, фамилия)