Приложение 3

Приложение 3

к приказу Министерства

социального развития

Пермского края

от 18 июля 2012 г. N СЭД-33-01-02-215

Приложение 19

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Направление инвалидов и граждан

пожилого возраста на стационарное

социальное обслуживание"

Типовая форма жалобы
на решения и действия (бездействие) органа, предоставляющего государственную услугу, а также должностных лиц, государственных служащих

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                (наименование органа, предоставляющего

                                государственную услугу либо должностного

                                   лица, государственного служащего)

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                                (полное наименование юридического лица,

                                Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                                           Ф.И.О. гражданина)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                 (местонахождение юридического лица,

                              индивидуального предпринимателя, гражданина

                                         (фактический адрес))

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                   (адрес электронной почты, телефон

                                          (при необходимости))

                             Жалоба

Прошу принять жалобу на неправомерные действия __________________________

________________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О., должность)

состоящую в следующем: __________________________________________________

                                 (указать суть жалобы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

____________________________     __________________     _________________

    (фамилия, инициалы)                (дата)                (подпись)

Жалобу принял:

____________________________   ___________________    ___________________

     (должность)                  (подпись, дата)     (инициалы, фамилия)