Приложение. Петиционный лист

Приложение к положению
"О собраниях и конференциях граждан
по месту их проживания
в Чайковском городском поселении"

                            Петиционный лист

_________________________________________________________________________

                         (наименование района)

   Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о выдвижении

_________________________________________________________________________

                        (ф.и.о., адрес делегата)

делегатом на конференцию жителей по вопросу

_________________________________________________________________________

                    (формулировка вопроса (вопросов)

N	Ф.И.О.	Дата рождения	Адрес места жительства	Дата подписания	Подпись

   Петиционный лист удостоверяю _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

                 место жительства собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

                            (подпись и дата)

   Уполномоченный инициативной группы

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства

_________________________________________________________________________

                  уполномоченного инициативной группы)

__________________________________________

(подпись и дата)