Приложение 4. Заявка на предоставление государственной поддержки по инвестиционному проекту

Приложение 4
к указу
губернатора края
от 25 июля 2006 г. N 143

                               ЗАЯВКА

             на предоставление государственной поддержки

                     по инвестиционному проекту

Сведения о Претенденте:
Полное фирменное наименование Претендента
Контактное лицо, телефон, факс и E-mail
Юридический и фактический адрес
ИНН/КПП, ОРГН
Банковские реквизиты
Сведения о проекте:
Наименование инвестиционного проекта
Полные инвестиционные затраты по проекту, в том числе:
Затраты на приобретение оборудования
Затраты на приобретение скота
Стоимость строительно-монтажных работ
Сведения о форме и размере государственной поддержки:
Объем запрашиваемой государственной под- держки за счет средств областного бюджета
Сумма затрат, принимаемая к расчету при определении размера бюджетной поддержки, в том числе:
Затраты на приобретение оборудования
Затраты на приобретение скота
Стоимость строительно-монтажных работ

Руководитель организации  ______________ (______________________________)

                           (подпись)                  Ф.И.О.

Главный бухгалтер организации ___________ (_____________________________)

                               (подпись)               Ф.И.О.

М.П.

"____"________________ 200__ г.