Приложение2. Форма. Декларация о совокупном доходе семьи

Приложение N 2
к Постановлению Губернатора области
от 28.07.97 N 282

Декларация о совокупном доходе семьи

   1 Ф.И.О. заполняющего декларацию _________________________________

   2 Местожительство ________________________________________________

                         (заполняется согласно прописке в паспорте)

   3 Телефон домашний ____________________, рабочий _________________

   4 Адрес и телефон жилищно - эксплуатационной организации _________

   __________________________________________________________________

   5 Сведения о составе и доходах каждого члена семьи:

   /--------------------------------------------------------------------\

   | N |Фамилия, |Год   |Родст-|Место   |  Размер дохода в рублях,      |

   |п/п|имя,     |рожде-|венные|работы, |        в том числе            |

   |   |отчество |ния,  |отно- |учебы   |-------------------------------|

   |   |всех чле-|месяц,|шения |(адрес и|зара- |размер|алимен-|от акций,|

   |   |нов семьи|дата  |      |телефон)|ботная|посо- |ты, на-|займов,  |

   |   |         |      |      |        |плата,|бия и |тураль-|ценных   |

   |   |         |      |      |        |пен-  |ком-  |ные до-|бумаг,   |

   |   |         |      |      |        |сия,  |пенса-|тации  |предпри- |

   |   |         |      |      |        |сти-  |цион- |за счет|ниматель-|

   |   |         |      |      |        |пендия|ные   |пред-  |ской дея-|

   |   |         |      |      |        |и др. |выпла-|приятий|тельности|

   |   |         |      |      |        |      |ты    |и фон- |и пр.    |

   |   |         |      |      |        |      |      |дов    |         |

   |---+---------+------+------+--------+------+------+-------+---------|

   |5.1|  5.2    | 5.3  | 5.4  |   5.5  | 5.6  | 5.7  |  5.8  |   5.9   |

   |---------------------------+----------------------------------------/

   |                           |

   |                           |

   |                           | Итого

   |(заполняется на основании  |(заполняется на основании справок с

   |справки с места жительства |места учебы или работы, пенсионной

   |или заверяется печатью ЖЭУ,|службы, службы занятости)

   |РЭУ, ЖСК, ТСЖ)             |

   М.П.  подпись заверившего

   ________________________

   __________________________________________________________________

   6 Общесемейные доходы:

     Гражданин, член  семьи  ___________________  имеет  приусадебный

                                   (Ф.И.О.)

     (садово - огородный) участок размером ____  га, личное подсобное

     хозяйство (ЛПХ)

     М.П.   Наименование    организации,    заверившей        наличие

     приусадебного     (садово - огородного)      участка,        ЛПХ

     __________________________________ "____" ____________ 199__  г.

     Подпись руководителя _________________

     Доходы от сдачи в аренду жилья, дачи, дома в деревне,  гаража  и

     т.п.  (в  расчете  за  3  месяца,  предшествующие    заполнению,

     уточнению декларации) ___________________________________ рублей.

   7 Прилагаю документы о доходах с места  работы,  учебы  и  др.  на

     каждого члена семьи за _______________ 199__ г. (указать месяц),

     копии свидетельств о рождении детей  ______  шт.  и  справки  из

     органов  здравоохранения  ____  шт.  8  В  случае  возникновения

     изменений обязуюсь в  течение  одного  месяца  сообщить  о  них.

     Предупрежден  об  ответственности  за    представление    данной

     информации и недостоверных (поддельных) документов.

     "____" ___________ 199 __ г.   Подпись заявителя _______________

     Документы приняты:

     "____" ______________ 199 __ г.

Примечание.

При заполнении п. 6 декларации доходы от личного подсобного хозяйства в составе совокупного дохода семьи не учитываются, если размер приусадебного (садово - огородного) участка менее 0,1 га.

Основание: Методика исчисления среднего совокупного дохода семьи, утвержденная Постановлением Минтруда России от 28.01.94 N 11.