Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Лангепаса Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 19 декабря 2016 г. N 2148 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления и распространяющие действие на правоотношения, возникшие с 24 октября 2016 г

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прекращение права постоянного
(бессрочного) пользования земельными
участками, находящимися в муниципальной
собственности или государственная
собственность на которые не разграничена"

Заявление о предоставлении муниципальной услуги

С изменениями и дополнениями от:

19 декабря 2016 г.

                                     Главе города Лангепаса

                                     ____________________________________

                                                     (ФИО)

                                     от _________________________________

                                            (наименование заявителя,

                                                ФИО гражданина)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                           (адрес, место жительства,

                                     реквизиты документа, удостоверяющего

                                      личность, рег. номер записи ЕГРЮЛ,

                                            ИНН налогоплательщика)

                                     почтовый адрес:_____________________

                                     телефон ____________________________

                                     адрес электронной почты: ___________

                                     ____________________________________

                            Заявление

Прошу прекратить право постоянного (бессрочного) пользования ____________

_________________________________________________________________________

      (указать ФИО - для физического лица, наименование - для

                        юридического лица)

на земельный участок площадью ______ кв. м, кадастровый номер ___________

_________________________________________________________________________

______________________________, адрес (местоположение) земельного участка

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

Документы, являющиеся результатом  предоставления  муниципальной  услуги,

прошу выдать (направить):

/-\

\-/ нарочно в МФЦ

/-\

\-/ нарочно в ____________(указать наименование уполномоченного органа)

/-\

\-/ посредством почтовой связи

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель)_________________________________ ______________

                        (фамилия, имя, отчество полностью)    (подпись)

"___" ____________ 201__ г. _____________________________________________

                            (подпись специалиста, принявшего заявление и

                                            документы)