Приложение N 2. Согласие физического лица, представленного к награждению Почетной грамотой Пермского края или присвоению почетного звания "Почетный гражданин Пермского края", на обработку информации (персональных данных)

Информация об изменениях:

Решением Пермской городской Думы от 18 декабря 2012 г. N 304 настоящее приложение дополнено приложением N 2

Приложение N 2

Согласие
физического лица, представленного к награждению Почетной грамотой Пермского края или присвоению почетного звания "Почетный гражданин Пермского края",
(нужное подчеркнуть)
на обработку информации (персональных данных)*

Я, _________________________________________________________, проживающий

по адресу ______________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия _________________ номер ___________________________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

даю согласие  Пермской  городской Думе (614000, г. Пермь, ул. Ленина, 23)

на   обработку   информации,  составляющей   мои   персональные   данные,

предоставляемые мною в соответствии с   муниципальными  правовыми  актами

Пермского городского округа в целях представления к награждению  Почетной

грамотой   Пермского   края  или   присвоению  почетного звания "Почетный

гражданин Пермского края" (нужное подчеркнуть).

     Согласен    на    совершение   следующих  действий:   сбор,  запись,

систематизация,    накопление,    хранение,    уточнение,     извлечение,

использование,  передача,   удаление,  уничтожение   персональных  данных

следующими   способами:   с  использованием   средств автоматизации и без

использования средств автоматизации.

     Срок действия настоящего согласия с __________ по ____________.

     Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

___________________________/_________________________________

              (подпись, расшифровка подписи)

Дата

* подлинник