Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1
к Положению
о порядке передачи муниципального имущества МО
"Чайковский муниципальный район"
в безвозмездное пользование

                                                        Главе Чайковского

                                                    муниципального района

                                 ЗАЯВКА

на предоставление в безвозмездное  пользование  муниципального имущества,

расположенного по адресу: _______________________________________________

1. Наименование заявителя _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (организационно-правовая форма ссудополучателя в соответствии

          со свидетельством о государственной регистрации)

2. Реквизиты заявителя: _________________________________________________

(юридический адрес, индекс, телефон, факс) ______________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес, индекс __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О руководителя или лица,  подписывающего  договор по дове-

ренности (для юридических лиц) __________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Цель использования имущества _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (обоснование необходимости передачи имущества в безвозмездное

                            пользование)

4. Запрашиваемый срок безвозмездного пользования ________________________

Приложение к Заявке:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Заявитель (руководитель) (подпись, Ф.И.О.) " ___ " _________ 20__ г. М.П.

5. Характеристика объекта, передаваемого в безвозмездное пользование

_________________________________________________________________________

5.1. Недвижимое имущество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

общей площадью ________ кв. м

Балансовая (восстановительная) стоимость имущества _________________ руб.

5.2. Движимое имущество _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (или согласно приложению к договору)

Балансовая (восстановительная) стоимость имущества _________________ руб.

_________________________________________________________________________

           (стоимость каждой единицы основных средств)

Согласовано балансодержатель

(при наличии) ____________________________________ М.П. (подпись, Ф.И.О.)