Приложение 1. Заявка

Приложение 1
к Положению о порядке
передачи муниципального имущества
города Перми в безвозмездное пользование

В департамент имущественных
отношений Администрации г. Перми

Заявка

     на  предоставление  в   безвозмездное   пользование   муниципального

имущества, расположенного по адресу: г.Пермь, ____________________ район,

ул. _____________________________________________________________________

     1. Наименование заявителя __________________________________________

                           (организационно-правовая форма ссудополучателя

_________________________________________________________________________

     в соответствии со свидетельством о государственной регистрации)

     2. Реквизиты заявителя: ____________________________________________

                           (юридический адрес, индекс, телефон, факс)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес, индекс, ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Должность, Ф.И.О руководителя или лица,  подписывающего  договор  по

доверенности (для юридических лиц) ______________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Цель использования имущества ____________________________________

_________________________________________________________________________

              (обоснование необходимости передачи имущества

_________________________________________________________________________

                       в безвозмездное пользование)

     4. Запрашиваемый срок безвозмездного пользования ___________________

     Приложение к Заявке:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

Заявитель (руководитель) (подпись, Ф.И.О.) "___" __________ 20__ г.  м.п.

     5. Характеристика объекта, передаваемого в безвозмездное пользование

_________________________________________________________________________

     5.1. Недвижимое имущество __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     общей площадью по техническому паспорту _________ кв.м, в том числе:

     основной - ___________________________________________________ кв.м,

     вспомогательной - ____________________________________________ кв.м.

     Балансовая (восстановительная) стоимость имущества ____________ руб.

     5.2. движимое имущество ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (или согласно приложению к договору)

     Балансовая (восстановительная) стоимость имущества ____________ руб.

_________________________________________________________________________

               (стоимость каждой единицы основных средств)

Согласовано балансодержатель (при наличии) _______ м.п. (подпись, Ф.И.О.)

     6. Сведения о предыдущем пользователе: _____________________________

     Наименование: ______________________________________________________

     Целевое использование имущества предыдущим пользователем: __________

_________________________________________________________________________

     Дата прекращения договора пользования: _____________________________

     Дата обследования объекта: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     7.  Предложения  специалиста  отдела   управления   и   распоряжения

муниципальным имуществом: _______________________________________________

     Начальник отдела УиРМИ: ____________________________________________

     8. Согласование отдела аренды департамента _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Согласование управления правового обеспечения департамента ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Заявка рассмотрена на заседании коллегии департамента: _________

     Решение коллегии: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Особые условия договора безвозмездного пользования: ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заявка утверждена:

Заместитель начальника департамента-

начальник управления по распоряжению

муниципальным имуществом                                 (подпись, Ф.И.О)

"____" ___________________ 20____ г.