Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3
к Закону
Пермской области
от 30 ноября 2005 г. N 2745-614

                                Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидатом  на

должность главы муниципального образования Энского муниципального  района

Пермской области Семенова Семена Семеновича, родившегося 1  декабря  1952

года, работающего директором  базы  стройматериалов  N  5  города  Энска,

проживающего                в                городе                Энске.

_________________________________________________________________________

  (сведения о непогашенной  или  неснятой  судимостях:  год,  номер  и

наименование статей Уголовного кодекса РФ, Уголовного кодекса  РСФСР,  на

основании         которых         был          осужден          кандидат)

_________________________________________________________________________

        (сведения о наличии гражданства иностранного государства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Год рожде- ния (для 18-лет- них число месяц)	Серия и номер паспорта или заменяюще- го его документа	Дата проставле- ния подписи	Подпись
1
2

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения,

         серия и номер паспорта или заменяющего документа лица,

                          собирающего подписи)

_________________________________________________________________________

                    (подпись и дата ее проставления)

     Кандидат на должность главы муниципального образования

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                    (подпись и дата ее проставления)