Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3
к Закону
Пермской области
от 30 ноября 2005 г. N 2747-615

                                 Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

представительного органа Энского района по одномандатному  избирательному

округу  N ____________  от  избирательного  объединения   (избирательного

блока) "Голос России" Кузнецова Ивана Ивановича,  родившегося  10  апреля

1948  года,  работающего  слесарем  автокомбината  N  3   города   Энска,

проживающего в городе Энске, ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     (сведения о непогашенной или неснятой судимостях: год, номер и

      наименование статей Уголовного кодекса РФ, Уголовного кодекса

          РСФСР, на основании которых был осужден кандидат)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Дата простав- ления подписи	Подпись

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения, серия и номер

      паспорта или заменяющего документа лица, собирающего подписи)

_________________________________________________________________________

                     (подпись и дата ее проставления)

     Кандидат  в   депутаты   представительного   органа   муниципального

образования Энский район ________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                       (подпись и дата ее проставления)