Приложение 1. Заявка на предоставление в безвозмездное пользование муниципального имущества

Приложение 1
к Положению о порядке
передачи муниципального имущества
города Перми в безвозмездное пользование
(с изменениями от 29 мая 2007 г.)

                                              В _________________________

                                    (наименование функционального органа)

                                                   администрации г. Перми

                               ЗАЯВКА

на предоставление  в  безвозмездное пользование муниципального имущества,

расположенного по адресу: г. Пермь, _______________________________район,

ул. _____________________________________________________________________

1. Наименование заявителя _______________________________________________

_________________________________________________________________________

(организационно-правовая форма ссудополучателя  в  соответствии со свиде-

тельством о государственной регистрации)

2. Реквизиты заявителя: _________________________________________________

(юридический адрес, индекс, телефон, факс)_______________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес, индекс __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О руководителя или лица, подписывающего договор  по  дове-

ренности (для юридических лиц) __________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Цель использования имущества _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Запрашиваемый срок безвозмездного пользования ________________________

Приложение к Заявке:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Заявитель (руководитель) (подпись, Ф.И.О.) "____"__________20_____г. м.п.

5. Характеристика объекта, передаваемого в безвозмездное пользование ____

_________________________________________________________________________

5.1. Недвижимое имущество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

общей площадью по техническому паспорту ______ кв. м, в том числе:

основной - ________________________________________________кв. м,

вспомогательной - _________________________________________ кв. м.

Балансовая (восстановительная) стоимость имущества __________ руб.

5.2. Движимое имущество _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Балансовая (восстановительная) стоимость имущества __________ руб.

_________________________________________________________________________

(стоимость каждой единицы основных средств)

6. Сведения о предыдущем пользователе: __________________________________

Наименование: ___________________________________________________________

Целевое использование имущества предыдущим пользователем: _______________

_________________________________________________________________________

Дата прекращения договора пользования: __________________________________

Дата обследования объекта: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Предложения специалиста отдела управления и распоряжения

муниципальным имуществом: _______________________________________________

Начальник отдела УиРМИ: _________________________________________________

8. Согласование отдела аренды департамента ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Согласование управления правового обеспечения департамента ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Особые условия договора безвозмездного пользования: _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ЗАЯВКА УТВЕРЖДЕНА

Руководитель функционального органа,

деятельность которого затрагивается

___________________________________                 М.п. (подпись, Ф.И.О)

"___"____________ 20____ г.

 ЗАЯВКА СОГЛАСОВАНА

Начальник департамента имущественных

отношений администрации города

____________________________________

"____"______________20____г.                        М.п. (подпись, Ф.И.О)

Руководитель антимонопольного органа

____________________________________

"____"______________20____г.                        М.п. (подпись, Ф.И.О)

Балансодержатель

(при наличии) ______________________________       М.п. (подпись, Ф.И.О.)