Приложение 1. Заявление о выдвижении кандидата в депутаты представительного органа муниципального образования* по одномандатному (многомандатному) избирательному округу муниципального образования Энского района Пермского края

Приложение 1
к Закону
Пермского края
от 13 марта 2008 г. N 207-ПК

                                      В окружную избирательную комиссию

                                      по одномандатному (многомандатному)

                                      избирательному округу N ____

                                      по выборам депутатов

                                      представительного органа

                                      муниципального образования

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдвижении кандидата в депутаты представительного органа муниципального

 образования* по одномандатному (многомандатному) избирательному округу

     N ___ муниципального образования Энского района Пермского края,

выдвинутого избирательным объединением __________________________________

                                           (указывается наименование

                                          избирательного объединения)

(в порядке самовыдвижения)

   Я, Иванов Иван Иванович, даю свое согласие баллотироваться  кандидатом

в депутаты ___________________________________________________________ по

       (наименование представительного органа муниципального образования)

одномандатному (многомандатному) избирательному округу N ____, выдвинутым

избирательным объединением _____________________________________________.

                    (указывается наименование избирательного объединения)

(в порядке самовыдвижения).

   В случае избрания депутатом  представительного  органа  муниципального

образования обязуюсь в 5-дневный  срок  со  дня  получения  извещения  об

избрании меня депутатом представительного органа муниципального образова-

ния представить в окружную избирательную комиссию  копию  приказа  (иного

документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом де-

путата представительного органа, либо копию  документа,  удостоверяющего,

что мной в 3-дневный срок со дня получения извещения было подано  заявле-

ние об освобождении от таких обязанностей.

   Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному  объедине-

нию на выдвижение меня  кандидатом  по  одномандатному  (многомандатному)

избирательному округу.

   О себе сообщаю следующие сведения:

1. Дата рождения ______________________________________________ года;

                        (день)       (месяц)         (год)

2. Место рождения ______________________________________________________;

3. Адрес места жительства _______________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                                      район, город, индекс,

________________________________________________________________________;

иной населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

4. Паспорт гражданина или документ его заменяющий _______________________

                                             (серия, номер и дата выдачи,

________________________________________________________________________;

                 наименование или код выдавшего органа)

5. Гражданство _________________________________________________________;

6. Образование __________________________________________________________

              (наименование учебного заведения, факультета или отделения;

                                     год окончания,

________________________________________________________________________;

                 специальность и квалификация по диплому)

7. Основное место работы или службы, занимаемая должность _______________

                                           (в случае отсутствия основного

________________________________________________________________________;

места работы или службы - род занятий)

8. Сведения о полномочиях депутата ______________________________________

                    (если кандидат является депутатом и осуществляет свои

_________________________________________________________________________;

  полномочия на непостоянной основе - сведения с указанием наименования

                        представительного органа)

9. Сведения о судимости ________________________________________________;

       (в случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости)

10. Принадлежность к политической партии или общественному объединению  и

статус в нем ____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                    Дата               Подпись кандидата

Приложения:

1. Копия паспорта (или документа, заменяющего паспорт гражданина) на _ л.

2. Копия документов об образовании на ___ л.

3. Копия трудовой книжки либо справка с основного места работы или службы

на ___ л.

4. Справка от руководящего органа политической партии,  ее  регионального

отделения, иного общественного объединения  о  принадлежности  к  партии,

иному общественному объединению и статусе в нем, если кандидат указал та-

кие сведения в заявлении о согласии баллотироваться на ____ л.

5. Справка из представительного органа об исполнении обязанностей депута-

та на непостоянной основе (представляется в том случае, если кандидат яв-

ляется депутатом).

6. Сведения о размере и об источниках доходов на ____ л.

7. Сведения об имуществе, принадлежащем кандидату на праве  собственности

(в том числе совместной), **на _____ л.

                                       Дата             Подпись кандидата

-------------------------------------------------------------------------

* Указывается полное наименование представительного органа муниципального

образования

** Если кандидат не имеет имущества, принадлежащего ему на  праве  собст-

венности, и (или) в течение года, предшествующего году  назначения  выбо-

ров, не получал доходов, это также указывается в  заявлении  кандидата  о

согласии баллотироваться