Приложение 1. Протокол об административном правонарушении

Приложение 1
к Положению
об административной комиссии

                               ПРОТОКОЛ N ____

                     об административном правонарушении

"___" _____________ 200 __ г.                               г. Чайковский

_________________________________________________________________________

                              (должность)

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество лица, составившего протокол)

составил настоящий протокол о том, что гражданин (гражданка)

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Дата и место рождения ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место жительства и телефон ______________________________________________

_____________________________________________ тел. ______________________

Место работы ________________________________ тел. ______________________

Семейное положение __________________ на иждивении _________________ чел.

Подвергался административным взысканиям, имеет судимость ________________

_________________________________________________________________________

             (указывается, каким органом наложено взыскание,

_________________________________________________________________________

            наказание, статья Кодекса или нормативного акта

_________________________________________________________________________

         вид и размер взыскания, наказания, кто наводил справки)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                      (серия, номер, где и кем выдан)

_________________________________________________________________________

"__" _______ 200_ г. ____ часов он (она) ________________________________

                                      (место, время совершения и существо

_________________________________________________________________________

   административного правонарушения, в чем конкретно выразилось, какие

_________________________________________________________________________

         нарушены правила, распоряжения, постановления, требования)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

то есть  совершил (а)  административное  правонарушение,  предусмотренное

частью ___  статьи  ____  Закона  "Об  административных  правонарушениях"

Пермского края от 01.11.2007 N 139-ПК.

Свидетели, потерпевшие (нужное подчеркнуть):

1. ______________________________________________________________________

                            фамилия, имя, отчество

проживает _______________________________________________________________

                                      адрес

2. ______________________________________________________________________

                            фамилия, имя, отчество

проживает _______________________________________________________________

                                      адрес

Разъяснены их права и обязанности, предусмотренные ст. 51 Конституции РФ,

ст. 25.2; 25.6 КоАП РФ.

Иные сведения для разрешения дела _______________________________________

_________________________________________________________________________

В соответствии со ст. 51 Конституции РФ лицо, в отношении которого ведет-

ся производство по делу об административном  правонарушении,  не  обязано

свидетельствовать против себя самого, своего супруга и близких  родствен-

ников (супруга,  родителей,  детей,  усыновителей,  усыновленных,  родных

братьев и родных сестер, дедушек, бабушек, внуков).

С указанным правом ознакомлен ___________________________________________

В соответствии с ч. 1, 2, 5 ст. 25.5  КоАП РФ  для  оказания  юридической

помощи лицу, в отношении которого ведется производство по делу  об  адми-

нистративном правонарушении, может участвовать защитник, а  для  оказания

юридической помощи потерпевшему - представитель.

В качестве защитника или представителя к участию в производстве  по  делу

об административном правонарушении допускается адвокат или иное лицо.

Защитник или представитель, допущенные к участию в производстве  по  делу

об административном правонарушении, вправе знакомиться со всеми  материа-

лами дела, представлять доказательства, заявлять  ходатайство  и  отводы,

участвовать в рассмотрении дела, обжаловать  применение  мер  обеспечения

производства по делу, постановление по делу, пользоваться  иными  процес-

суальными правами в соответствии с КоАП РФ.

С указанным правом ознакомлен ___________________________________________

В соответствии со ст. 25.1  Кодекса об  административных  правонарушениях

лицо, в отношении которого ведется производство по делу об административ-

ном правонарушении, вправе знакомиться со всеми материалами дела,  давать

объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства  и  отводы,

пользоваться юридической помощью защитника, а также иными процессуальными

правами в соответствии с настоящим Кодексом.

С указанным правом ознакомлен ___________________________________________

Объяснение нарушителя: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

К протоколу прилагаются: ________________________________________________

                          (перечень прилагаемых к протоколу документов)

_________________________________________________________________________

Нарушитель обязан явкой# "____" __________ 200 _ г. по# к ______ часов по

адресу: г. Чайковский ул. Ленина, 67/1.

                             _______________________

                             (подпись нарушителя)

Подписи:

                             _______________________

                            (свидетелей, потерпевших)

                    __________________________________________

                    (должностного лица, составившего протокол)

Копию протокола получил(а) ________________________________

                          (подпись нарушителя, потерпевшего)