Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к закону Пермской области
от 15 января 2001 г. N 1300-200

   ____________________________________________________________________

    (наименование организации, уполномоченной осуществлять ежемесячную

          доплату к трудовой пенсии в муниципальном образовании)

     ________________________________

от __________________________________

        (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________

       (должность заявителя)

     Домашний адрес _________________

_____________________________________

     Телефон ________________________

                                Заявление

     В соответствии с законом Пермской области "О ежемесячной  доплате  к

трудовой пенсии лицам,  замещавшим  выборные  муниципальные  должности  в

муниципальных  образованиях  Пермской  области"  прошу   установить   мне

ежемесячную доплату к назначенной в  соответствии  с  законом  Российской

Федерации "О  трудовых  пенсиях  в  Российской  Федерации"  (или  законом

Российской Федерации "О  занятости  населения  в  Российской  Федерации")

трудовой пенсии.

     ____________________________________________________________________

                                (вид пенсии)

трудовую пенсию получаю в _______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование организация, уполномоченная осуществлять ежемесячную

          доплату к трудовой пенсии в муниципальном образовании)

     При замещении одной из должностей, указанных в  статье 9,  абзаце  7

закона Пермской области "О ежемесячной доплате к трудовой  пенсии  лицам,

замещавшим выборные муниципальные должности в муниципальных  образованиях

Пермской  области",  обязуюсь  сообщить  об   этом   органу   пенсионного

обеспечения, выплачивающему трудовую пенсию и ежемесячную доплату к ней.

                                               __________________________

                                                        (подпись)

                                               __________________________

                                                         (дата)