Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к закону Пермской области
от 15 января 2001 г. N 1295-197

     ________________________________________________________________

               (наименование органа государственной власти)

_______________________________________

от ____________________________________

        (фамилия, имя, отчество)

_______________________________________

        (должность заявителя)

Домашний адрес ________________________

_______________________________________

Телефон _______________________________

                               Заявление

     В соответствии с законом Пермской области "О ежемесячной  доплате  к

трудовой пенсии  лицам,  замещавшим  государственные  должности  Пермской

области"  прошу  установить  мне  ежемесячную  доплату  к  назначенной  в

соответствии  с  законом  Российской  Федерации  "О  трудовых  пенсиях  в

Российской Федерации" (или  законом  Российской  Федерации  "О  занятости

населения в Российской Федерации") трудовой пенсии.

     ____________________________________________________________________

                                (вид пенсии)

трудовую пенсию получаю в _______________________________________________

                          (наименование органа  пенсионного обеспечения)

     При замещении одной из должностей, указанных в статье 10,  абзаце  6

закона Пермской области "О ежемесячной доплате к трудовой  пенсии  лицам,

замещавшим государственные должности Пермской области", обязуюсь сообщить

об этом организацией, уполномоченной осуществлять ежемесячную  доплату  к

трудовой пенсии в  Пермской  области  выплачивающему  трудовую  пенсию  и

ежемесячную доплату к ней.

                                               __________________________

                                                       (подпись)

                                               __________________________

                                                        (дата)