Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к закону Пермской области
от 15 января 2001 г. N 1297-198

    __________________________________________________________________

               (наименование органа государственной власти)

________________________________________

от _____________________________________

         (фамилия, имя, отчество)

________________________________________

         (должность заявителя)

Домашний адрес _________________________

________________________________________

Телефон ________________________________

                               Заявление

     В соответствии с Законом Пермской области "О ежемесячной  доплате  к

трудовой   пенсии    лицам,    замещавшим    государственные    должности

государственной гражданской службы Пермской области" прошу установить мне

ежемесячную доплату к назначенной в  соответствии  с  законом  Российской

Федерации "О  трудовых  пенсиях  в  Российской  Федерации"  (или  законом

Российской Федерации "О  занятости  населения  в  Российской  Федерации")

трудовой пенсии.

     ____________________________________________________________________

                                (вид пенсии)

трудовую пенсию получаю в _______________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование органа пенсионного обеспечения)

     При замещении одной из должностей, указанных  в  статье 11, абзаце 7

закона Пермской области "О ежемесячной доплате к трудовой  пенсии  лицам,

замещавшим государственные должности государственной  гражданской  службы

Пермской  области",  обязуюсь  сообщить  об   этом   органу   пенсионного

обеспечения, выплачивающему трудовую пенсию и ежемесячную доплату к ней.

                                               __________________________

                                                        (подпись)

                                               __________________________

                                                         (дата)