Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Правительства Пермского края
от 21 мая 2008 г. N 119-п

"Приложение 6
к Порядку лицензирования розничной
продажи алкогольной продукции

Форма

                                     Акт

       обследования территориально обособленного торгового объекта

   на соответствие требованиям, предъявляемым для осуществления в нем

                 розничной продажи алкогольной продукции

_______________________________              "___" _____________ 200__ г.

    (город, поселок и т.д.)

_____ часов ______ минут                        _____ часов _______ минут

(время начала обследования)                (время окончания обследования)

На основании ____________________________________________________________

             (заявление о выдаче лицензии, распоряжение, плановое и т.д.)

проведено обследование  территориально  обособленного  торгового  объекта

лицензиата (соискателя лицензии) ________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование организации, руководитель организации, Ф.И.О., телефон)

Лицензия ________________________________________________________________

          (серия, номер, дата выдачи, срок действия, лицензирующий орган)

Юридический адрес: ______________________________________________________

Адрес территориально обособленного торгового объекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (полный адрес местонахождения территориально обособленного торгового

                             объекта, телефон)

Вид территориально обособленного торгового объекта

_________________________________________________________________________

          (магазин, павильон, киоск, отдел в магазине, кафе, бар,

                              закусочная и т.д.)

Расстояние от мест массового скопления граждан __________________________

Расположение территориально обособленного торгового объекта вне  детских,

образовательных, медицинских организаций, организаций культуры,  физкуль-

турно-оздоровительных и спортивных организаций __________________________

_________________________________________________________________________

                      (расположен, не расположен)

Обследование проведено в присутствии ____________________________________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., должность, подпись)

1. Строительная характеристика торговых и складских помещений объекта

_________________________________________________________________________

         (стационарное, нестационарное, встроенное, пристроенное,

_________________________________________________________________________

           отдельно стоящее здание, водоснабжение, канализация,

_________________________________________________________________________

           отопление (центральное, автономное), приспособленное,

_________________________________________________________________________

               неприспособленное и другие характеристики)

2. Специализация территориально обособленного торгового объекта

_________________________________________________________________________

  (продажа: продовольственных, смешанных товаров; общественное питание)

3. Общая площадь торговых и складских помещений ___________________ кв. м

                               (согласно правоустанавливающему документу)

4. Состояние торговых и складских помещений территориально  обособленного

торгового объекта _______________________________________________________

5. Вывеска с указанием организационно-правовой формы, фирменного наимено-

вания,   режима    работы    территориально    обособленного    торгового

объекта _________________________________________________________________

6. Режим работы территориально обособленного торгового объекта

_________________________________________________________________________

7. Наглядность и доступность информации о  товарах,  их  изготовителях  и

наличие ценников ________________________________________________________

8*. Наличие сертификатов соответствия, товаросопроводительных  документов

на алкогольную продукцию:

N п/п	Продукция	Производитель	Емкость	Дата розлива	Сертификат соответствия	Справка к ТТН, ГТД
1	2	3	4	5	7	8

9. Наличие контрольно-кассовой техники, сейфа ___________________________

_________________________________________________________________________

10. Наличие книги отзывов и предложений _________________________________

11. Количество работающих _______________________________________________

12. Выявленные недостатки и нарушения ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Заключение о наличии в торговом  объекте  условий  для  осуществления

лицензируемого вида деятельности и выполнении требований действия  лицен-

зии _____________________________________________________________________

                     (соответствует или не соответствует)

14. Предписание,  предложение,  предупреждение,  рекомендации   (ненужное

зачеркнуть) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Акт составлен

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., должность, подпись)

С актом ознакомлен и один экземпляр получил

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О., должность, подпись лицензиата или его представителя)

Особое мнение (в случае несогласия представителя лицензиата с результата-

ми обследования): _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Об исполнении пункта 15 настоящего акта с  представлением  подтверждающих

документов сообщить в срок до _______________________

Акт составлен ___________________________________________________________

                   (указать количество экземпляров и кому направлен)

1-й экз. ________________________________________________________________

2-й экз. ________________________________________________________________

3-й экз. ________________________________________________________________

_____________________

*Заполняется при обследовании  объектов,  в  которых  уже  осуществляется

деятельность по розничной продаже алкогольной продукции."