Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства Пермского края
от 21 мая 2008 г. N 119-п

"Приложение 2
к Порядку лицензирования
розничной продажи алкогольной продукции

Форма

                                 Характеристика

               территориально обособленного торгового объекта

Соискатель лицензии _____________________________________________________

                      (наименование, местонахождение юридического лица)

_________________________________________________________________________

вид территориально обособленного торгового объекта ______________________

_________________________________________________________________________

          (магазин, павильон, киоск, отдел в магазине, кафе, бар,

                              закусочная и т.д.)

название ________________________________________________________________

специализация ___________________________________________________________

                (продажа продовольственных, продажа смешанных товаров,

_________________________________________________________________________

                предприятие общественного питания и др.)

расстояние от мест массового скопления граждан __________________________

Расположение территориально обособленного торгового объекта вне  детских,

образовательных, медицинских организаций, организаций культуры,  физкуль-

турно-оздоровительных и спортивных организаций __________________________

                                              (расположен, не расположен)

местонахождение   территориально    обособленного    торгового    объекта

_________________________________________________________________________

строительные  характеристики  торговых  и  складских  помещений   объекта

_________________________________________________________________________

        (стационарный, нестационарный, встроенный, пристроенный,

_________________________________________________________________________

     отдельно стоящее здание, канализация, водоснабжение, отопление

_________________________________________________________________________

                        и другие характеристики)

Принадлежность    территориально    обособленного    торгового    объекта

_________________________________________________________________________

  (право собственности, аренда, субаренда или иное законное основание,

_________________________________________________________________________

                   указать правоустанавливающий документ)

Общая площадь помещений _________________________________________________

                            (согласно правоустанавливающему документу)

из них торговых и складских _______________________________________ кв. м

Режим   работы    территориально    обособленного    торгового    объекта

_________________________________________________________________________

Часы продажи алкогольной продукции ______________________________________

Количество работников ___________________________________________________

                       (на территориально обособленном торговом объекте)

Контрольно-кассовая техника _____________________________________________

                                     (наличие, модель, количество)

Сейф для хранения документов и денег ____________________________________

                                             (наличие, количество)

Телефон _____________________                   Дата ____________________

Руководитель __________________________       ___________________________

                (должность, Ф.И.О.)                (подпись) М.П."