Приложение 1. Справка о среднедушевом доходе семьи (одиноко проживающего гражданина)

Приложение 1
к Порядку
выдачи справки о наличии среднедушевого
дохода семьи или дохода одиноко
проживающего гражданина ниже величины
прожиточного минимума, установленного
в Пермском крае

_________________________________________________________________________

    (наименование территориального управления Министерства социального

              развития Пермского края, выдавшего справку)

                  СПРАВКА N __________ от __________________ 

     о среднедушевом доходе семьи (одиноко проживающего гражданина)

Дана ____________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. получателя справки)

зарегистрированному (ой) по месту жительства: ___________________________

в том, что его (ее) семья (гражданин) является малоимущей(щим).

            (ненужное зачеркнуть)

Общее количество членов семьи: ______ чел.

Состав семьи:

N п.п.	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Отношение к получателю справки	Адрес регистрации по месту жительства
1	2	3	4	5

Среднедушевой доход составил: ____________________ руб.

Величина прожиточного минимума для семьи заявителя (одиноко  проживающего

гражданина): ____________________ руб.

Справка действительна с "дн.". мес. год. по "дн." мес. год.

Начальник территориального управления    подпись        (фамилия и.о.)

М.П.

Специалист                               подпись        (фамилия и.о.)