Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 14
В окружную избирательную комиссию
по дополнительным выборам депутата
Законодательного Собрания Пермского края
по одномандатному избирательному округу N 11
от кандидата в депутаты
Законодательного Собрания
Пермского края
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие баллотироваться в порядке самовыдвижения кандидатом в
депутаты Законодательного Собрания Пермского края первого созыва по
одномандатному избирательному округу N 11.
В случае избрания депутатом Законодательного Собрания Пермского края
обязуюсь в 5 - дневный срок со дня получения извещения об избрании меня
депутатом Законодательного Собрания Пермского края представить в окружную
избирательную комиссию копию приказа (иного документа) об освобождении от
обязанностей, несовместимых со статусом депутата Законодательного
Собрания, либо копию документа, удостоверяющего, что мной в 3-дневный
срок со дня получения извещения было подано заявление об освобождении от
таких обязанностей.
Подтверждаю, что я не давал согласия избирательному объединению на
выдвижение меня кандидатом по одномандатному избирательному округу N 11.
О себе сообщаю следующие сведения:
1. Дата рождения ______________________________________________ года;
(день) (месяц) (год)
2. Место рождения ______________________________________________________;
3. Адрес места жительства _______________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, индекс,
________________________________________________________________________;
иной населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)
4. Паспорт гражданина или документ его заменяющий _______________________
(серия, номер и дата выдачи,
________________________________________________________________________;
наименование и код выдавшего органа)
5. Гражданство _________________________________________________________;
6. Образование __________________________________________________________
(наименование учебного заведения, факультета или отделения;
________________________________________________________________________;
год окончания, специальность и квалификация по диплому)
7. Основное место работы или службы, занимаемая должность _______________
(в случае отсутствия основного
________________________________________________________________________;
места работы или службы - род занятий)
8. Сведения о полномочиях депутата ______________________________________
(если кандидат является депутатом и осуществляет свои
________________________________________________________________________;
полномочия на непостоянной основе - сведения с указанием наименования
представительного органа)
9. Сведения о судимости ________________________________________________;
(в случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости)
10. Принадлежность к политической партии или общественному объединению и
статус в нем ____________________________________________________________
11. Сведения об отсутствии доходов и (или) имущества ____________________
___________________
(подпись)
___________________
(дата)
Примечания:
1. Сведения о неснятой или непогашенной судимости с указанием номера
(номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного
кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден
кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в
соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных
республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат
был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за
деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Россий-
ской Федерации (указываются при наличии неснятой или непогашенной
судимости).
2. Кандидат вправе указать в заявлении свою принадлежность не более чем к
одной политической партии либо к одному иному общественному объединению и
свой статус в нем в соответствии с пунктом 1 главы 14 Положения.
3. Сведения об отсутствии доходов и (или) имущества указываются в случае,
если кандидат в течение года, предшествующего году назначения выборов, не
получал доходов и (или) не имеет имущества, принадлежащего ему на праве
собственности.
4. При написании заявления линейки и текст под ними не воспроизводятся.
5. Заявление пишется кандидатом собственноручно.
<< Приложение N 13 |
Приложение >> N 15 |
|
Содержание Постановление Избирательной комиссии Пермского края от 18 июля 2008 г. N 38/04 "О Перечне и формах документов, предоставляемых... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.