Приложение N 13

Приложение N 13

                                        В окружную избирательную комиссию

                                       по дополнительным выборам депутата

                                 Законодательного Собрания Пермского края

                             по одномандатному избирательному округу N 11

                                                                       от

                        _________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

                        _________________________________________________

                               серия, номер и дата выдачи паспорта,

                        _________________________________________________

                               наименование выдавшего его органа)

   Я, ___________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

________________________________ даю   согласие   кандидату  в   депутаты

 (день, месяц, год рождения)

Законодательного Собрания Пермского края ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

____________________________ выдвинутого по одномандатному избирательному

округу N 1 на назначение меня уполномоченным представителем кандидата  по

финансовым вопросам и осуществление следующих полномочий:

1. ...

2. ...

3. ...

                                             __________________

                                                  (подпись)

                                             __________________

                                                   (дата)

Примечание:

1. Перечисление полномочий в  соответствии  с  указанными  в  нотариально

удостоверенной доверенности.

2. Заявление пишется уполномоченным представителем собственноручно.

3. При написании заявления линейки и текст под ними не воспроизводятся.