Приложение N 11. Заявление

Приложение N 11

                                        В окружную избирательную комиссию

                                       по дополнительным выборам депутата

                                 Законодательного Собрания Пермского края

                             по одномандатному избирательному округу N 11

                                                  от кандидата в депутаты

                                                Законодательного Собрания

                                                           Пермского края

                                                        по одномандатному

                                               избирательному округу N 11

                                      ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

   Я, ___________________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

кандидат в депутаты Законодательного Собрания Пермского края по  одноман-

датному избирательному округу N 11 назначаю уполномоченным представителем

по финансовым вопросам гражданина _______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

       адрес места жительства, серия, номер, дата выдачи паспорта,

                 наименование и код выдавшего его органа)

и передаю  ему  полномочия,  указанные  в  нотариально  заверенной  копии

доверенности (прилагается).

                                              __________________

                                                   (подпись)

                                              __________________

                                                    (дата)

Примечание:

1. Регистрация  уполномоченного  представителя  по  финансовым   вопросам

осуществляется при предъявлении паспорта.

2. Заявление пишется кандидатом собственноручно.

3. При написании заявления линейки и текст под ними не воспроизводятся.