Приложение N 10. Заявление

Приложение N 10

                                        В окружную избирательную комиссию

                                       по дополнительным выборам депутата

                                 Законодательного Собрания Пермского края

                             по одномандатному избирательному округу N 11

                                                  от кандидата в депутаты

                                                Законодательного Собрания

                                                           Пермского края

                                  _______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                  _______________________________________

                                 выдвинутого в составе списка кандидатов,

                                               избирательным объединением

                                  _______________________________________

                                (наименование избирательного объединения)

                             по одномандатному избирательному округу N 11

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   Я, ___________________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  баллотироваться  кандидатом  в  депутаты  Законодательного

Собрания Пермского края первого созыва по  одномандатному  избирательному

округу N 11.

   В случае избрания депутатом Законодательного Собрания  Пермского  края

обязуюсь в 5-дневный срок со дня получения  извещения  об  избрании  меня

депутатом Законодательного Собрания Пермского края представить в окружную

избирательную комиссию копию приказа (иного документа) об освобождении от

обязанностей,  несовместимых  со   статусом   депутата   Законодательного

Собрания, либо копию документа, удостоверяющего,  что  мной  в  3-дневный

срок со дня получения извещения было подано заявление об освобождении  от

таких обязанностей.

   Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному  объедине-

нию на выдвижение меня кандидатом по одномандатному избирательному округу

N 11.

   О себе сообщаю следующие сведения:

1. Дата рождения ______________________________________________ года;

                    (день)            (месяц)          (год)

2. Место рождения ______________________________________________________;

3. Адрес места жительства _______________________________________________

       (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, индекс,

________________________________________________________________________;

           иной населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

4. Паспорт гражданина или документ его заменяющий

_________________________________________________________________________

    (серия, номер и дата выдачи, наименование и код выдавшего органа)

5. Гражданство _________________________________________________________;

6. Образование __________________________________________________________

              (наименование учебного заведения, факультета или отделения;

_________________________________________________________________________

          год окончания, специальность и квалификация по диплому)

7. Основное место работы или службы, занимаемая должность

_________________________________________________________________________

  (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

8. Сведения о полномочиях депутата

_________________________________________________________________________

   (если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на

________________________________________________________________________;

        непостоянной основе - сведения с указанием наименования

                          представительного органа)

9. Сведения о судимости

________________________________________________________________________;

   (в случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости)

10. Принадлежность к политической партии или общественному объединению  и

статус в нем ____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

11. Сведения об отсутствии доходов и (или) имущества

________________________________________________________________________.

                                               ___________________

                                                    (подпись)

                                               ___________________

                                                    (дата)

Примечания:

1. Сведения о неснятой или  непогашенной  судимости  с  указанием  номера

(номеров)  и  наименования  (наименований)  статьи  (статей)   Уголовного

кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был  осужден

кандидат,  а  также  статьи  (статей)  уголовного  кодекса,  принятого  в

соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР  и  союзных

республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат

был осужден  в  соответствии  с  указанными  законодательными  актами  за

деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Россий-

ской  Федерации  (указываются  при  наличии  неснятой  или   непогашенной

судимости).

2. Кандидат вправе указать в заявлении свою принадлежность не более чем к

одной политической партии либо к одному иному общественному объединению и

свой статус в нем в соответствии с пунктом 1 главы 14 Положения.

3. Сведения об отсутствии доходов и (или) имущества указываются в случае,

если кандидат в течение года, предшествующего году назначения выборов, не

получал доходов и (или) не имеет имущества, принадлежащего ему  на  праве

собственности.

4. При написании заявления линейки и текст под ними не воспроизводятся.

5. Заявление пишется кандидатом собственноручно.