Приложение 1. Форма заявления

Приложение 1
к Положению о порядке установления
и финансирования ежемесячной денежной
выплаты из средств бюджета Пермского края

Форма

                                             Министру сельского хозяйства

                                             Пермского края

                                             ____________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                                             от _________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

                                             Адрес ______________________

                                             ____________________________

                                             Тел. _______________________

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

   В соответствии  с Законом Пермского края от 05 августа 2007 г. N 81-ПК

"О государственной  поддержке  кадрового  потенциала сельскохозяйственных

организаций  Пермского  края" прошу  установить  мне ежемесячную денежную

выплату _______________________________ из средств бюджета Пермского края

 к назначенной пенсии по ________________________________________________

                                             (вид пенсии)

Пенсию получаю с ________________ в ____________________________________.

                                     (орган, выплачивающий пенсию)

Ежемесячную  денежную  выплату   прошу   перечислять  на   лицевой   счет

N _________________, открытый в ________________________________________.

                                          (наименование банка)

"___" ___________________ 200__ г. _______________________________

                                         (подпись заявителя)

К заявлению прилагаются:

1. копия документа, удостоверяющего личность;

2. копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной

организацией, уполномоченной осуществлять  медико-социальную  экспертизу;

3. копия  трудовой книжки или иных документов, подтверждающих стаж работы

в должности руководителя сельскохозяйственной организации;

4. документ,  подтверждающая  статус  сельскохозяйственной   организации,

признаваемой  таковой  в  соответствии  с  Законом  Пермского  края от 05

августа 2007 г. N 81-ПК "О государственной поддержке кадрового потенциала

сельскохозяйственных организаций Пермского края";

5. справка  из  территориального  органа  Пенсионного   Фонда  Российской

Федерации о виде, размере и дате назначения пенсии.