Приложение 1. Заявление о переводе помещения

Приложение 1 к Положению
о переводе жилого помещения
в нежилое помещение и нежилого
помещения в жилое помещение

                                              В администрацию Чайковского

                                              муниципального района

                       Заявление о переводе помещения

от _____________________________________________________________________,

проживающего (ей) по адресу: ___________________________________________,

паспорт ________________________________________________________________,

реквизиты регистрационных документов и адрес места нахождения (для  ИП  и

юридических лиц): ______________________________________________________,

   (свидетельство о государственной регистрации ИП, ООО, ЗАО и так далее)

контактный телефон _____________________________________________________,

действующего (ей) от имени _____________________________________________,

на основании ___________________________________________________________,

                     (доверенность N_____ от ___________200_ г.)

собственник(и) помещения ________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

реквизиты документов о государственной регистрации права собственности

_________________________________________________________________________

информация об обременении правами других лиц ____________________________

________________________________________________________________________.

Место нахождения помещения:

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                     (перевод с переустройством, с перепланировкой,

_________________________________________________________________________

  с переустройством и перепланировкой, реконструкцией - нужное указать)

помещения, занимаемого на основании _____________________________________

                                    (права собственности, договора найма,

                                      договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки переводимого помещения.

   К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

       (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа

_________________________________________________________________________

       на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

______________________________________________________ на _______ листах.

2. Правоустанавливающие документы на переводимое помещение на ___ листах.

3. План переводимого помещения с его техническим описанием (в случае если

переводимое   помещение  является  жилым,  технический   паспорт   такого

помещения) на ___ листах.

4. Поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение.

5. Подготовленный и оформленный в установленном порядке проект (проектная

документация) переустройства и(или) перепланировки переводимого помещения

(в  случае,  если  переустройство  и (или)  перепланировка  требуются для

обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или нежилого

помещения) на ___ листах.

6. Иные документы _______________________________________________________

             (доверенности, уставные, регистрационные документы и другие)

Подписи лиц, подавших заявление

"___"__________200 г.   _______________   _______________________________

     (дата)                (подпись)      (расшифровка подписи заявителя)

"___"__________200 г.   _______________   _______________________________

     (дата)                (подпись)      (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

(Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "_____"___________ 200_ г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов "_____"____________ 200_ г.

Расписку получил "____"____________ 200_ г.

                                                _________________________

                                                   (подпись заявителя)

________________________________________________     ______________

(Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)       (подпись)