Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказом Министерства жилищно-коммунального хозяйства Пермского края от 9 июля 2012 г. N СЭД-38-01-03-54 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение 1
к Приказу Министерства
жилищно-коммунального хозяйства
Пермского края
от 23 мая 2012 г. N СЭД-38-01-03-40
9 июля 2012 г.
_________________________________________________________________________
(наименование органа, уполномоченного для признания граждан малоимущими
в целях постановки на учет в качестве нуждающихся в предоставлении
жилых помещений муниципального жилищного фонда по договорам
социального найма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на признание гражданина и членов его семьи малоимущими в целях
признания нуждающимися в получении жилых помещений муниципального
жилищного фонда, предоставляемых по договорам социального найма
1. Фамилия, имя, отчество: _________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения ______________________________________
3. Пол _____________________________________________________________
4. Место рождения __________________________________________________
республика, край, область, населенный пункт
5. Место жительства (регистрации) __________________________________
индекс, республика, край, область, населенный пункт,
_________________________________________________________________________
улица, дом, корпус, квартира, телефон
6. Гражданство _____________________________________________________
7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина
Российской Федерации:
серия _______ номер __________ выдан ________ "__" ___________ _____ года
_________________________________________________________________________
8. Индивидуальный номер налогоплательщика ИНН: _____________________
9. Номер страхового свидетельства государственного пенсионного
страхования СНИЛС: ______________________________________________________
10. Состав семьи:
Фамилия, имя, отчество |
Родственные отношения |
Дата рождения |
Документ, удостоверяющий личность, полномочия |
ИНН |
СНИЛС |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подтверждаем согласие на обработку персональных данных с использованием
средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор,
запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), извлечение, использование, передачу, обезличивание,
блокирование, удаление, уничтожение, в целях признания малоимущими для
признания нуждающимися в жилых помещениях по договору социального найма,
а также на проведение проверки, предоставленных сведений. Данное согласие
действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
"___" ___________ 20___ г. ___________________/____________________/
(подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)
"___" ___________ 20___ г. ___________________/____________________/
"___" ___________ 20___ г. ___________________/____________________/
"___" ___________ 20___ г. __________________/____________________/(1)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. Справка о доходах
2. ___________________________________________________
3. ___________________________________________________
/--------------------\
| Подпись заявителя |
\--------------------/
Дата приема документов "___" ____________ 20___ г.
/-------------------------\
Регистрационный номер | |
\-------------------------/
Выдана расписка в получении документов:
Дата выдачи "___" ______________ 20___ г.
/-------------------------\
Регистрационный номер | |
\-------------------------/
Подпись, Ф.И.О., должностного лица, принявшего заявление ___________
------------------------------
(1) Заявление подписывается всеми совершеннолетними членами семьи, а
также несовершеннолетними в возрасте от 14 до 18 лет, от
несовершеннолетних в возрасте до 14 лет действуют родители (усыновители).
Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы.
В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена
семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 4.
Приложение 1
к Заявлению на признание гражданина
и членов его семьи малоимущими в
целях признания нуждающимися в
получении жилых помещений
муниципального жилищного фонда,
предоставляемых по договорам
социального найма
СПРАВКА
о доходах и об имуществе гражданина для признания его
малоимущим в целях признания нуждающимся в получении жилых
помещений муниципального жилищного фонда, предоставляемых
по договорам социального найма
Я, _________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя)
сообщаю сведения(1) о своих доходах за расчетный период с "__" _____
20__ г. по "__" ______ 20__ г., об имуществе, принадлежащем мне на
праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах по состоянию на
дату (подачи заявления):
Раздел 1. Сведения о доходах(2)
N п/п |
Вид дохода |
Величина дохода(3) (руб.) |
1 |
2 |
3 |
1 |
Доход по основному месту работы |
|
2 |
Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях |
|
3 |
Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях |
|
4 |
Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3) |
|
5 |
Итого доход за расчетный период |
|
------------------------------
1 Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого
из несовершеннолетних детей заявителя.
2 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за
расчетный период.
3 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по
курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое имущество
N п/п |
Вид и наименование имущества |
Вид собственности(1) |
Место нахождения (адрес) |
Площадь (кв.м) |
Стоимость имущества (инвентаризационная), руб. |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
1 |
Земельные участки(2): 1) 2) |
|
|
|
|
2 |
Жилые дома: 1) 2) |
|
|
|
|
3 |
Квартиры: 1) 2) |
|
|
|
|
4 |
Дачи: 1) 2) |
|
|
|
|
5 |
Гаражи: 1) 2) |
|
|
|
|
6 |
Иное недвижимое имущество: 1) 2) |
|
|
|
|
2.2. Транспортные средства
N п/п |
Вид и марка транспортного средства |
Вид собственности(1) |
Место регистрации |
Стоимость имущества, руб. |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
1 |
Автомобили легковые: |
|
|
|
2 |
Автомобили грузовые: |
|
|
|
3 |
Автоприцепы: |
|
|
|
4 |
Мототранспортные средства: |
|
|
|
5 |
Сельскохозяйственная техника: |
|
|
|
6 |
Водный транспорт: |
|
|
|
7 |
Иные транспортные средства: |
|
|
|
------------------------------
1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для
совместной собственности указываются иные лица (ФИО или наименование), в
собственности которых находится имущество; для долевой собственности
указывается доля.
2 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное
жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и
другие.
Раздел 3. Сведения о ценных бумагах
3.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
N п/п |
Наименование и организационно-правовая форма организации(3) |
Место нахождения организации (адрес) |
Уставный капитал(4) (руб.) |
Доля участия(5) |
Основание участия(6) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3.2. Иные ценные бумаги
N п/п |
Вид ценной бумаги(7) |
Лицо, выпустившее ценную бумагу |
Номинальная величина обязательства (руб.) |
Общее количество |
Общая стоимость(8) (руб.) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по разделу 3 "Сведения о ценных бумагах" суммарная
декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в
коммерческих организациях (руб.), ______________________________________.
------------------------------
3 Указывается полное или сокращенное официальное наименование
организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество,
общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный
кооператив и другие).
4 Уставный капитал указывается согласно учредительным документам
организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,
выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по
курсу Банка России на дату подачи заявления.
5 Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для
акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество
акций.
6 Указываются основание приобретения доли участия (учредительный
договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а
также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
7 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и
другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное
участие в коммерческих организациях".
8 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из
стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из
рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств,
выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу
Банка России на дату подачи заявления.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
______ ____________________ 20____ г. ________________________
(подпись заявителя)
______________________________________________________________
(ФИО и подпись должностного лица, принявшего заявление)
Приложение 2
к Заявлению на признание гражданина
и членов его семьи малоимущими в
целях признания нуждающимися в
получении жилых помещений
муниципального жилищного фонда,
предоставляемых по договорам
социального найма
СПРАВКА
о доходах и об имуществе членов семьи заявителя для
признания малоимущими в целях признания нуждающимися в
получении жилых помещений муниципального жилищного фонда,
предоставляемых по договорам социального найма
Я, _________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя)
сообщаю сведения(1) о своих доходах за расчетный период с "__" _____
20__ г. по "__" ______ 20__ г., моей (моего)
____________________________________________________________________
(родственные отношения члена семьи)
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
____________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае
отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности,
о вкладах в банках, ценных бумагах по состоянию на дату
(подачи заявления):
Раздел 1. Сведения о доходах(2)
N п/п |
Вид дохода |
Величина дохода(3) (руб.) |
1 |
2 |
3 |
1 |
Доход по основному месту работы |
|
2 |
Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях |
|
3 |
Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях |
|
4 |
Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3) |
|
5 |
Итого доход за расчетный период |
|
------------------------------
1 Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого
члена семьи заявителя.
2 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за
расчетный период.
3 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по
курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое имущество
N п/п |
Вид и наименование имущества |
Вид собственности(1) |
Место нахождения (адрес) |
Площадь (кв.м) |
Стоимость имущества (инвентаризационная), руб. |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
1 |
Земельные участки(2): 1) 2) |
|
|
|
|
2 |
Жилые дома: 1) 2) |
|
|
|
|
3 |
Квартиры: 1) 2) |
|
|
|
|
4 |
Дачи: 1) 2) |
|
|
|
|
5 |
Гаражи: 1) 2) |
|
|
|
|
6 |
Иное недвижимое имущество: 1) 2) |
|
|
|
|
2.2. Транспортные средства
N п/п |
Вид и марка транспортного средства |
Вид собственности(1) |
Место регистрации |
Стоимость имущества, руб. |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
1 |
Автомобили легковые: |
|
|
|
2 |
Автомобили грузовые: |
|
|
|
3 |
Автоприцепы: |
|
|
|
4 |
Мототранспортные средства: |
|
|
|
5 |
Сельскохозяйственная техника: |
|
|
|
6 |
Водный транспорт: |
|
|
|
7 |
Иные транспортные средства: |
|
|
|
------------------------------
1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для
совместной собственности указываются иные лица (ФИО или наименование), в
собственности которых находится имущество; для долевой собственности
указывается доля.
2 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное
жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и
другие.
Раздел 3. Сведения о ценных бумагах
3.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
N п/п |
Наименование и организационно-правовая форма организации(3) |
Место нахождения организации (адрес) |
Уставный капитал(4) (руб.) |
Доля участия(5) |
Основание участия(6) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3.2. Иные ценные бумаги
N п/п |
Вид ценной бумаги(7) |
Лицо, выпустившее ценную бумагу |
Номинальная величина обязательства (руб.) |
Общее количество |
Общая стоимость(8) (руб.) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по разделу 3 "Сведения о ценных бумагах" суммарная
декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в
коммерческих организациях (руб.), ______________________________________.
------------------------------
3 Указывается полное или сокращенное официальное наименование
организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество,
общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный
кооператив и другие).
4 Уставный капитал указывается согласно учредительным документам
организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,
выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по
курсу Банка России на дату подачи заявления.
5 Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для
акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество
акций.
6 Указываются основание приобретения доли участия (учредительный
договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а
также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
7 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и
другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное
участие в коммерческих организациях".
8 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из
стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из
рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств,
выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу
Банка России на дату подачи заявления.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
______ ____________________ 20____ г. ________________________
(подпись заявителя)
______________________________________________________________
(ФИО и подпись должностного лица, принявшего заявление)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.