Приложение 5. Заявление о назначении единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Приложение 5

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по назначению и выплате

единовременного пособия беременной

жене военнослужащего, проходящего

военную службу по призыву, и

ежемесячного пособия на ребенка

военнослужащего, проходящего военную

службу по призыву

                                      Начальнику территориального

                                      управления Министерства социального

                                      развития Пермского края

                                      по ________________________________

                                           (наименование муниципального

                                                  района, города)

                                      ___________________________________

                                                (И.О. Фамилия)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ                               

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая по адресу: __________________________________________________

______________________________________________ тел. ____________________,

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Паспорт	Дата рождения
	Серия, номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
	Место жительства

прошу   назначить    мне   единовременное    пособие    беременной   жене

военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, _________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

     Для назначения пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1	Копия свидетельства о браке
2	Справка из воинской части о прохождении мужем военной службы по призыву (с указанием срока службы)
	Дополнительно представляю:
3
4
5

    Правильность  сообщаемых сведений  подтверждаю. Обязуюсь  извещать не

позднее  чем  в  месячный  срок  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

изменение   размера  пособия   или  прекращение  его  выплаты  (досрочное

увольнение   с   военной   службы   отца   ребенка,   помещение   ребенка

военнослужащего на полное государственное обеспечение и др.).

     Прошу перечислять пособие __________________________________________

                           (номер счета и отделения Сберегательного банка

___________________________________ _____________________________________

          Российской Федерации/почтовый адрес с указанием индекса)

__________________                                 ______________________

    (дата)                                          (подпись заявителя)