Приложение 2. Заявление о назначении единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по назначению и выплате

единовременного пособия беременной

жене военнослужащего, проходящего

военную службу по призыву, и

ежемесячного пособия на ребенка

военнослужащего, проходящего военную

службу по призыву

                                      Начальнику территориального

                                      управления Министерства социального

                                      развития Пермского края

                                      по ________________________________

                                           (наименование муниципального

                                                  района, города)

                                      ___________________________________

                                                (И.О. Фамилия)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ                               

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая по адресу: __________________________________________________

______________________________________________ тел. ____________________,

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Паспорт	Дата рождения
	Серия, номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
	Место жительства

прошу   назначить    мне   единовременное    пособие    беременной   жене

военнослужащего, проходящего военную службу по призыву.

     Для назначения пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1	Копия свидетельства о браке
2	Справка из женской консультации либо другого медицинского учреждения, поставившего женщину на учет
3	Справка из воинской части о прохождении мужем военной службы по призыву (с указанием срока службы)
	Дополнительно представляю:
4
5

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Прошу перечислить пособие __________________________________________

                           (номер счета и отделения Сберегательного банка

___________________________________ _____________________________________

          Российской Федерации/почтовый адрес с указанием индекса)

__________________                                 ______________________

    (дата)                                          (подпись заявителя)