Приложение 3. Свидетельство о заключении брака

Приложение 3

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по назначению и выплате

единовременного пособия беременной

жене военнослужащего, проходящего

военную службу по призыву, и

ежемесячного пособия на ребенка

военнослужащего, проходящего военную

службу по призыву

                     Изображение Государственного герба

                           Российской Федерации

                             СВИДЕТЕЛЬСТВО

                          О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА

_________________________________________________________________________

                              фамилия

_________________________________________________________________________

                           имя, отчество

_________________________________________________________________________

                           гражданство и

_________________________________________________________________________

национальность (вносится, если указана в записи акта о заключении брака)

"_____" ________________________ _______ г.

             дата рождения

_________________________________________________________________________

                           место рождения

и _______________________________________________________________________

                              фамилия

_________________________________________________________________________

                           имя, отчество

_________________________________________________________________________

                           гражданство и

_________________________________________________________________________

национальность (вносится, если указана в записи акта о заключении брака)

"_____" ________________________ _______ г.

              дата рождения

_________________________________________________________________________

                          место рождения

заключили брак __________________________________________________________

                         число, месяц, год (цифрами и прописью)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

о чем ________________ года ________________ месяца _______________ числа

составлена запись акта о заключении брака N _____________________________

После заключения брака присвоены фамилии:

мужу ____________________________________________________________________

жене  ___________________________________________________________________

Место государственной регистрации _______________________________________

                                         наименование органа загса

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата выдачи "_____" ____________________ ______ г.

М.П.               Руководитель органа

                   записи актов гражданского состояния __________________

                                          серия, номер