Приложение 6. Свидетельство о рождении

Приложение 6

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по назначению и выплате

единовременного пособия беременной

жене военнослужащего, проходящего

военную службу по призыву, и

ежемесячного пособия на ребенка

военнослужащего, проходящего военную

службу по призыву

                    Изображение Государственного герба

                          Российской Федерации

                              СВИДЕТЕЛЬСТВО

                               О РОЖДЕНИИ

_________________________________________________________________________

                               фамилия

_________________________________________________________________________

                            имя, отчество

родился(лась) ___________________________________________________________

                        число, месяц, год (цифрами и прописью)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

место рождения __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

о чем ________________ года __________________ месяца _____________ числа

составлена запись акта о рождении N _____________________________________

Отец ____________________________________________________________________

                               фамилия

_________________________________________________________________________

                            имя, отчество

_________________________________________________________________________

                            гражданство и

_________________________________________________________________________

              национальность (вносится по желанию отца)

Мать ____________________________________________________________________

                               фамилия

_________________________________________________________________________

                            имя, отчество

_________________________________________________________________________

                            гражданство и

_________________________________________________________________________

               национальность (вносится по желанию матери)

Место государственной регистрации _______________________________________

                                         наименование органа загса

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата выдачи "_____" ____________________ ______ г.

М.П.                 Руководитель органа

                     записи актов гражданского состояния ________________

                                            серия, номер