Приложение 5. Заявление о назначении ежемесячных компенсационных выплат в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 05.11.1992 N 1335 "О дополнительных мерах по социальной защите беременных женщин и женщин, имеющих детей в возрасте до трех лет, уволенных в связи с ликвидацией организаций"

Приложение 5
к Административному регламентупредоставления государственной
услуги по назначению и выплате
компенсационных выплат и
ежемесячного пособия отдельным
категориям граждан за счет средств
федерального бюджета

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                       (наименование территориального

                                     управления Министерства социального

                                          развития Пермского края)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ                             

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая по адресу: __________________________________________________

______________________________________________ тел. ____________________,

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Паспорт	Дата рождения
	Серия, номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
	Место жительства

прошу назначить мне ежемесячные  компенсационные выплаты в соответствии с

Указом   Президента   Российской  Федерации   от 05.11.1992   N 1335   "О

дополнительных  мерах по  социальной  защите беременных  женщин и женщин,

имеющих детей в  возрасте до трех лет,  уволенных в связи  с  ликвидацией

организаций".

     Для  назначения  ежемесячных   компенсационных  выплат   представляю

следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1	Копия приказа о предоставлении отпуска по уходу за ребенком
2	Копия свидетельства о рождении ребенка
3	Трудовая книжка
4	Справка органа государственной службы занятости о невыплате пособия по безработице

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.  Обязуюсь своевременно

извещать  о  наступлении обстоятельств,  влияющих на выплату  ежемесячных

компенсационных выплат.

     Прошу перечислять компенсационные выплаты __________________________

                           (номер счета и отделения Сберегательного банка

___________________________________ _____________________________________

          Российской Федерации/почтовый адрес с указанием индекса)

___________________                                ______________________

     (дата)                                         (подпись заявителя)