Приложение 2. Заявление о назначении компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилого помещения, коммунальных и других видов услуг

Приложение 2
к Административному регламентупредоставления государственной
услуги по назначению и выплате
компенсационных выплат и
ежемесячного пособия отдельным
категориям граждан за счет средств
федерального бюджета

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                        (наименование территориального

                                      управления Министерства социального

                                           развития Пермского края)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ                              

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

______________________________________________ тел. ____________________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Паспорт	Дата рождения
	Серия, номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
	Место жительства

прошу  назначить  компенсационные выплаты в  связи с расходами  по оплате

жилого помещения, коммунальных и других видов услуг на:

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов семьи	Родственное отношение к погибшему (умершему) военнослужащему	Число, месяц и год рождения членов семьи
1
2
3

     Для  назначения   компенсационных   выплат   представляю   следующие

документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1	Копии документов, удостоверяющих личность всех членов семьи, имеющих право на компенсационные выплаты
2	Справки, выданные членам семьи погибшего (умершего) военнослужащего, проживающим в одном жилом помещении
3	Справка с места жительства о совместном проживании членов семьи в одном жилом помещении
4	Документы, подтверждающие установление инвалидности до достижении ими 18-летнего возраста - для детей в возрасте старше 18 лет
5	Документы, подтверждающие их обучение в образовательных учреждениях по очной форме обучения - для детей в возрасте до 23 лет
6	Документы, содержащие сведения о размере платежей по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг

     Правильность  сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно

извещать   о  наступлении   обстоятельств,  влекущих   изменение  размера

компенсационных выплат или прекращение ее выплаты.

     Прошу перечислять компенсационные выплаты __________________________

                           (номер счета и отделения Сберегательного банка

___________________________________ _____________________________________

           Российской Федерации/почтовый адрес с указанием индекса)

___________________                                ______________________

     (дата)                                         (подпись заявителя)