Приложение 6. Заявление о назначении ежемесячного пособия ребенку (детям) военнослужащего, погибшего при исполнении обязанностей военной службы по призыву

Приложение 6
к Административному регламентупредоставления государственной
услуги по назначению и выплате
компенсационных выплат и
ежемесячного пособия отдельным
категориям граждан за счет средств
федерального бюджета

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                       (наименование территориального

                                     управления Министерства социального

                                          развития Пермского края)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ                             

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

______________________________________________ тел. ____________________,

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Паспорт	Дата рождения
	Серия, номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
	Место жительства

прошу  назначить  ежемесячное  пособие ребенку  (детям)  военнослужащего,

погибшего при исполнении обязанностей военной службы по призыву:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1
2
3

Для назначения ежемесячного пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1	Справка, подтверждающая призыв отца ребенка на военную службу и прохождение им военной службы по призыву, выданная военным комиссариатом по месту его призыва
2	Копия документа, подтверждающего гибель (смерть, признание в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявление умершим) военнослужащего в период прохождения военной службы по призыву
3	Копия свидетельства о смерти военнослужащего
4	Копия свидетельства о рождении ребенка
5	Справка с места жительства о совместном проживании ребенка с получателем пособия
6	Справка образовательного учреждения, подтверждающая обучение ребенка по очной форме, - для обучающихся по очной форме обучения в образовательном учреждении
7	Справка, подтверждающая инвалидность ребенка, - для инвалидов с детства
8	Копия решения органа местного самоуправления об установлении опеки (попечительства) над ребенком - для опекунов (попечителей)

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.  Обязуюсь своевременно

извещать  о  наступлении обстоятельств,  влияющих на выплату  ежемесячных

компенсационных выплат.

     Прошу перечислять компенсационные выплаты __________________________

                           (номер счета и отделения Сберегательного банка

___________________________________ _____________________________________

           Российской Федерации/почтовый адрес с указанием индекса)

___________________                                ______________________

     (дата)                                         (подпись заявителя)